规范CT、MR检查为急性缺血性脑病患者抢时间

在当今医学影像学从形态研究向功能研究、从宏观研究向微观研究转变的时期，影像医学与临床医学的关系也在发生着变化，即由辅助诊断向参与治疗决策转变。在急性缺血性脑卒中的诊断、治疗、预后的判断上，CT和MR已成为主要检查方法。应该引起注意的是，“时间就是大脑”。这些影像学检查方法在满足可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息、脑血流动力学信息、患者有较好的耐受性、较好的图像质量、较低的检查费用等情况下，检查过程越短越好。

▲规范检查过程

急性缺血性脑卒中的影像学检查目的是：除外脑出血、脑转移瘤以及其他中枢神经系统病变；明确梗死灶的部位、大小以及有无缺血半暗带；了解有无血脑屏障的破坏；明确梗死灶是栓塞型还是动力型；了解颅底大血管的情况。

CT检查要点分析

在进行超急性期脑卒中CT平扫检查时，临床医生应重点观察的是：双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称；双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰；双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称；双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影。此外，医生还可以采用改变窗宽和窗位的方法来观察双侧脑实质密度的轻微差别。一般情况下，医生可以将窗宽设为10，窗位放在35左右观察。联合应用CT脑灌注(CTP)和CT血管成像(CTA)，有助于缩短急诊检查时间，同时了解缺血原因和受累组织灌流量，获得更多信息，以利于治疗方案的选择，且方便、安全、可行。在CT平扫检查完毕后，如需进一步作CT灌注检查和CTA检查，务必先做CT灌注检查，后作CTA检查，以保证CT灌注成像基本数据的可靠性。在进行CT灌注检查和CTA检查时，患者的头部固定十分重要，头部的轻微移动可能导致检查失败。
　　
碘过敏，有肾功能衰竭病史或近期肌苷水平超过2.0，有肾脏手术史（如肾肿瘤或肾移植手术史），有肾功能衰竭家族史，胰岛素依赖型糖尿病史超过两年，有副球蛋白血症或多发性骨髓瘤，有胶原性血管疾病，近期使用过二甲双胍、氨基糖苷类药物或非甾体类抗炎药者，都禁止作脑CT灌注检查和CTA检查。另外，安装心脏起搏器的患者，由于其血液循环时间的改变，检查的成功率极低，所以也不宜进行脑CT灌注检查和CTA检查。
　　
大面积的超急性期脑梗死的CT平扫多没有明确的低密度区。仔细观察，常常可发现患侧脑沟变浅或闭塞的征象。患侧壳核与岛叶之间的界限模糊，岛带征呈阳性改变。岛带征是大脑中动脉分布区皮层梗死的特征性表现，包括岛叶皮层和皮层下白质界限模糊，岛叶皮层的密度轻微下降，与白质密度相近似。有时，可以观察到患侧大脑中动脉水平段呈高密度改变。
　　
MR检查要点分析
　　
MR检查内容包括矢状面（T1WI）、横断面（DWI）、头部TOF法（MRA），以及横断面脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）。安装心脏起搏器、体内有不可去除的金属物、严重肾功能衰竭者都应禁止作MR灌注检查。
　　
超急性期脑梗死的病理学基础为脑梗死局部的细胞毒性水肿，但血脑屏障没有破坏。此时，由于脑局部水的含量仅有轻微的增加（<3%），故T2加权像没有异常信号增高的表现，但由于局部细胞毒性水肿，水分子在细胞内外的弥散有所下降，发病3～6小时内，在常规T2加权像未见异常高信号改变时，横断面图像能清楚显示脑缺血灶，在脑卒中的早期诊断上具有重要作用。横断面的主要异常表现包括各向同性图为高信号强度改变，表观弥散系数图（ADC）为低信号强度改变。MR灌注图像主要表现为脑局部CBF和CBV下降，MTT和TTP明显升高。
　　
▲成像检查新观念
　　
目前所有CT与MR的对照研究均表明，两者的时间间隔都较长，平均25分钟。因此，DWI优于平扫CT的结论遭到质疑。美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或腔隙性脑梗死以外，CTA原始图像对大面积梗死的敏感性达到了DWI的水平。因此，研究人员提倡CT平扫＋CT灌注＋CTA。
　　
由于脑梗死是一种不可逆性损伤，当CBF下降到膜衰竭阈值之下数分钟，脑组织就发生不可逆的损害。脑梗死邻近的组织常常存在一个缺血半暗带。缺血半暗带是高度动态变化的，可以进展为脑梗死，也可以完全回复正常。传统观念认为在超急性脑梗死期，磁共振弥散加权成像的异常区域为梗死区，灌注成像上大于前者的异常区域为缺血半暗带；新的模型研究认为，在超急性期脑梗死时，缺
血部位常常存在三个不同程度的缺血区域，从里向外分别为梗死区、缺血半暗带和良性供血不足区。过去认为，超急性期脑梗死时弥散加权成像的异常区域为不可逆损伤，即脑梗死，灌注成像上大于弥散加权成像异常的区域为缺血半暗带；新的模型研究认为，弥散加权成像的异常区域可能还包含有缺血半暗带。