影像学在卒中诊疗中的地位越来越重要

近年来，随着急性卒中的溶栓治疗迅速开展，神经影像学也随之迅速进步，以帮助对急性卒中的治疗方案进行判断。会议前夕，记者采访了首都医科大学宣武医院华扬教授，她对影像学在卒中诊疗中的应用进行分析时认为，卒中影像学仍处于起始阶段，但是，影像学在卒中诊疗中的地位越来越重要，这个领域的前沿研究必将在不久的将来为指导卒中诊断和治疗的决策提供更多的信息。
　　
华扬教授说，随着过去10年间急性缺血性卒中的溶栓治疗的开展，神经影像学已经成为脑血管病治疗领域最重要的工具，可以为神经科医生和急诊科医生提供如何决定患者治疗策略的关键信息，如准确判断除了微小梗死和出血外的卒中类型；判断动脉狭窄和梗死；判断卒中的严重性，区别卒中部位是否为功能区、范围大小；判断患者是否需要血管内治疗或外科治疗；判定血流重建引起的再灌
注损伤及侧枝血流情况；研究卒中的可能机制，计划长期预防方案。
　　
磁共振弥散加权成像(DWI)被认为是最敏感和准确的判断方法，与灌注加权成像(PWI)联合，可以提供缺血性脑卒中的基本信息。这种方法还可以反映溶栓和神经保护的治疗效果。此外，各种不同的磁共振影像，包括磁共振血管造影等为发现卒中的病因和病理机制提供了更多信息，这也为临床制定长期治疗方案建立了基础。多模式CT检查为急性卒中提供了全面、花费少而又较安全可信的方法，便于在急诊病房完成。对于急性卒中影像学检查的方法选择，可根据接受性、有无禁忌证、花费、检查速度以及患者个体差异来决定。
　　
近年来的研究证明，正电子发射断层扫描(PET)可以提供非常清晰的影像。由于PET可以提供脑代谢的量化证据，因此被认为是评价神经元缺失和可挽救区域（缺血半暗带）的金标准。PET与DWI相比，预示皮层缺血梗死相同，而假阳性率较低，但目前的不足是大多数卒中中心尤其是急诊部门缺乏PET设备。
　　
CT检查脑缺血的优点是速度快，花费少，使用范围广，可以发现明显的出血灶。近来一种扩展的CT检查方案提高了剪除早期脑缺血改变（EIC）的能力。非增强CT（NCCT）和CT血管造影（CTA）结合的特点是可安全、方便并快速（可在30分钟内）发现EIC并判断大的梗死颅内外血管。
　　
急性脑梗死的早期诊断和治疗一直是临床关注的问题，随着溶栓技术的改进以及溶栓药物的发展，超早期溶栓已经成为治疗脑梗死的有效方法，而这一方法成功的关键在于超早期内发现并挽救缺血半暗带，而常规的CT和核磁共振成像(MRI)检查已不能满足目前临床的要求。磁共振技术与传统技术完全不同，它并非单纯地对人体组织进行观察,而是主动地激发组织使之产生信号。通过使用不同的
激发方法从而产生不同的信号，可以大大地丰富组织的信号对比度，扩展应用领域。但是常规检查对脑卒中发病最初几个小时内的缺血性改变不太敏感,仅仅不足50%的患者可有异常发现。
　　
近年来的研究发现，PWI不仅可以超早期诊断脑梗死，明确缺血范围，估计半暗带大小，还可以鉴别短暂性脑缺血发作(TIA)，排除颅内小灶出血，并能对溶栓后继发出血的情况进行评估，为溶栓患者的筛选和预后的判断提供可靠的影像学依据。
　　
DWI是根据对组织内水的随意运动进行定量分析的一种磁共振成像技术。PWI是利用血管内造影技术，通过静脉注射GD-DTPA，对脑灌注情况进行定量分析的磁共振成像技术。PWI能更准确地反应无功能脑组织的范围,并且通过动态观察，可以确定血管是否再通及再通所发生的时间，通过对峰时间(TTP)、平均通过时间(MTT)、局部脑血流(rCBF)、局部脑血流容积(rCBV)等参数分析,能有效评价脑梗死后的缺血范围和缺血程度。
　　
敏感性加权MRI（SWI）的原理是利用磁场多向性产生的磁性假象。去氧血红蛋白产生磁场多向性，在急性血肿产生血氧依赖性信号改变。通过SWI,脑实质内出血可以在发病1小时内被发现，且具有极高敏感性和准确性。SWI可以发现微小多发出血灶，这是急性卒中溶栓治疗中和治疗后的危险因素之一。是否根据SWI决定溶栓药物的使用还无定论。目前，SWI发现微小出血灶已被认为是溶栓治疗的禁忌证。SWI对急性卒中血管内溶栓后的出血诊断比CT更可信，因为后者对造影剂外渗或少量出血不能分辨，而这些信息对于决定血管内治疗后的抗凝血治疗至关重要。
　　
磁共振血流成像（MRA）和CT一样，可以提供卒中时颅内外血管状态的高质量的图像。MRA的局限是它对脉络膜的成像不佳。
　　
磁共振波谱（MRS）是一种非侵入性的可以评价多种疾病状态（包括脑卒中时脑内生化标志物浓度）的检查方法。
　　
弥散张量成像（DTI）由代表白质束的多向性的向量组合而成。由于局部缺血时，水的弥散受到限制，水分子优先沿白质内的轴突弥散。水弥散的方向可以被一种容量-容量基数评估，从而描绘出白质方向地图。尽管DTI在评价超急性期卒中方面有限制性，但这种方法具有评价华勒氏变性（断离神经纤维脂肪变性）效应，精确定位皮层下卒中部位,预测卒中康复可能性,计划皮层下缺血的康复治
疗方案等优势。
　　
华扬说，多种神经影像学检查为实现急性卒中的诊断和治疗提供了帮助。临床医生可以通过多模式CT检查明确诊断卒中，但是DWI的诊断更加准确，并可提供更多信息。动脉栓塞可以用CTA和MRA准确地判定，两者的可信度同样高，并且都没有损伤，也可以用来判定溶栓治疗的结果。CT灌注成像（CTP）和DWI/PWI可以迅速提供脑灌注的有效信息，以引导抗血栓治疗和神经保护治疗的方案制订。定量CTP每一剂量只能检查一个层面，因此有限制性。而MRI可以提供全脑CBF、CBV、MTT数值。灌注成像的目的是通过非侵入性方法，可靠地辨别缺血的和即将梗死的脑组织，判断是否已经损伤或可以从梗死中拯救。
　　
华杨教授非常自信地说，我国的血管超声、放射技术的发展与国际相关领域已经接轨，从而为脑卒中等脑血管疾病的研究、诊断及预防性检查奠定了基础。