盘点2012年心脏冠脉介入治疗研究进展

本文总结了国际各主要介入会议（ACC、EuroPCR、ESC、TCT、和AHA）及主要综合及专科杂志关于经皮冠脉介入术（PCI）发展的重要文献和报告。

PCI概况

在整个欧洲，经皮冠脉介入术（PCI）已经发展至可在没有现场心脏外科的单位实施。在英国，超过60%的单位没有现场外科，总体上，这些单位实施的PCI数量少于有现场外科的单位（中位数435例对1454例操作）。现在，需要急诊手术已经是一种非常罕见的并发症。无论TVR的定义和支架类型如何，均可见到上述差异，这种差异有可能反映了一种较保守的方法或在没有现场外科的情况下初始成功率较低。在美国，总PCI中只有极小一部分是在没有现场外科的单位实施的，最新研究是否将改变这种比例仍有待观察。

对接受PCI患者的转归的公开报告是监测治疗质量的重要方法之一，然而，这有可能导致一些操作者“规避风险”。 Joynt等报告了一项回顾性观察性研究，该研究纳入美国2002~2010年因急性冠脉综合征在公开或不公开报告转归的州住院的患者。然而，两组死亡率没有显著差异。有意思的是，在马萨诸塞州，在引入公开报告后，进行PCI治疗急性心肌梗死（MI）的几率降低。当然，公开报告与PCI比例相关的原因至少有两种解释：第一，操作者更加规避风险，或在不报告转归的州，一些操作并非必要，第二，报告转归改善了PCI的适当性。

SYNTAX研究显示，随机接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者卒中风险较高，尽管大多数风险实际上发生于术前，这提示这一结果为偶然发现或与术前停用抗血小板治疗有关。这些结果提醒介入心内科医师，对于任何伴有多于一支血管疾病的糖尿病患者，要考虑血运重建选择。冠状动脉支架置入后择期重大非心脏手术管理仍是围手术期护理的重要问题。目前的指南一般建议裸金属支架（BMS）后延迟1个月手术，DES后延迟1年手术。

一项纳入8000例接受非心脏手术且之前10年曾接受支架置入的患者的队列研究分析了登记数据，并且与既往没有进行支架置入的患者进行比较。这项分析支持BMS后至少等待45天再进行择期非心脏手术，但是DES后至少应等待180天。

PCI的适当性

最近，美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合其他5个学会发布了适当使用血运重建的标准。用倾向性匹配和一个包括933对匹配配对的队列确定患者转归，89%的患者进行了PCI。与接受药物治疗的患者相比，PCI与4年不良转归发生率较低相关（死亡率，10.2%对14.5%，需再次血运重建，24.1%对29.1%）。

ASCERT研究在进2万名超过65岁、因两支或三支血管病变而接受CABG或PCI的患者中分析了择期血运重建策略。1年死亡率相似，但是CABG组4年死亡率低于PCI组（16.5%对20.5%）。

几项研究评估了PCI后血运重建的完全性问题。ACUITY研究确定了入组患者的PCI前后SYNTAX评分。如果定量冠脉血管造影评估了IR并且根据不同直径狭窄界值确定的IR存在变异，也可见这种相关性。

生理病变评估指导

用血流储备分数（FFR）指导PCI得到了可靠临床数据的支持，Pijls等发表了一篇极好的综述。FAME 2试验评估了稳定型冠心病患者的FFR，至少有一处明显病变（FFR为0.8）的患者被随机分配，接受FFR指导的PCI治疗或最佳药物治疗（OMT）。当然，在建议OMT组心绞痛复发患者进行血运重建方面存在一些偏移，但是这些数据进一步支持常规使用FFR指导的操作。

一种用头端为压力传感器的导丝而无需血管扩张来确定功能意义的新方法目前有了一些新数据。通过波强度分析确定无波形期，在该期，静息冠脉内阻力与FFR的变异及大小相似，称为瞬时无波形比。早期研究表明，这有可能是血管扩张期间确定的FFR的一种替代方法，但是这种新指标尚需在更大型患者队列中验证。

血流动力学支持

BCIS-1试验既往报告，PCI前随机接受主动脉内球囊泵置换（IABP）的高危PCI患者早期MACE没有差异。然而，该研究最近报告了长期死亡率数据。在长达5年的随访期内，预先进行IABP插入具有显著的死亡率优势（风险比[HR]0.66，95%CI：0.44~0.98，P ¼ 0.039），但是这种现象的可能机制仍未明确。

IABP-SHOCK II试验确定了血流动力学支持对CS的作用。进行血运重建的患者被随机分入IABP支持组（n ¼ 300）或传统治疗组（n ¼ 300）。两组30天死亡率非常相似（39.7%对41.3%）。然而，在IABP组，仅13%的患者在PCI之前插入IABP。因此，尽管这项试验不支持血运重建后置入IABP，但是其并非在CS中进行IABP支持的PCI的试验。

支架

一项包括72项随机试验的荟萃分析（117000例患者）比较了不同DES与BMS的转归。依维莫司DES的TVR似乎最低。主要转归（死亡、心肌梗死、TVR、CVA或出血）发生率在BMS组较高，主要是因为该组TVR较多，但是差异无显著性（18.7%对14.5%，P ¼ 0.092）。重要的是，长期双联抗血小板治疗（DAPT）没有导致出血增加，这表明DES对老年患者是安全有效的。

包括94000例患者的SCARR登记报告发现，与第一代DES相比，新一代DES与临床再狭窄风险降低38%和SAT风险降低43%相关。非劣效设计的TWENTE试验将1391例患者随机分入佐他莫司（Resolute）支架组或依维莫司（Xience）支架组。两组的主要终点靶血管失败（TVF）相似（8.2%对8.1%），支架血栓形成发生率低且相似。

在一项小型机制研究中，DES后支架内再狭窄（ISR）患者按病变长度随机分组。在局灶性ISR患者中，切割球囊置入西罗莫司DES后晚期管腔丢失发生率较高。在弥漫性ISR患者中，西罗莫司支架和依维莫司支架效果相当。研究者在50例患者中报告了人类第一个非药物洗脱生物降解（Igaki-Tamai）支架的晚期（10年）转归。外弹力膜面积没有发生变化，提示没有明显的晚期弹性回缩。

PCI的并发症

支架血栓形成

PROTECT试验是迄今最大型的头对头DES试验，在近9000例DAPT持续时间由操作者判定的患者中比较了佐他莫司支架和西罗莫司（Cypher）支架，结果显示这两种支架的主要终点（3年时支架血栓形成）之间没有差异。在一项包括5万例患者的荟萃分析中，与BMS、佐他莫司、紫杉醇或西罗莫司DES相比，依维莫司的1年SAT最低。

几项研究调查了DAPT持续时间。有趣的是，任何组DAPT持续时间短或长之间由死亡、心肌梗死或卒中组成的复合终点没有差异。令人放心的是，在一项纳入1600多例患者的研究中，研究者们评估了在DSE后第1年内暂时停用DAPT的风险。总体上，10.6%的患者中断DAPT超过1个月（中位时间7天），并且这与MACE增加无关。因此，第二代DES似乎SAT发生率较低，现在有数据支持DAPT持续时间较短的安全性，至少在非糖尿病患者中如此。

急性肾损伤

对比剂导致的肾病（CN或AKI）短期及长期发病率和死亡率均显著升高。各种措施被用于限制其发生，包括输注碳酸氢钠。一项纳入258例患者的随机试验对此进行了检验：比较输注碳酸氢钠与输注相似量的氯化钠。碳酸氢钠组肾小球滤过率变化更大。既往的研究无法明确地支持N-乙酰半胱氨酸。另一项研究未发现心脏手术后AKI的风险受冠状动脉造影与手术之间间隔的影响。在TCT上公布的POSEIDON试验结果显示，在预防稳定型肾损害患者发生AKI方面，LVEDP指导的水化优于标准水化。因此，限制对比剂剂量和采取适当的水化措施（或许可通过体重和LVEDP测定值指导水化速度）似乎是预防AKI最有效的策略。

PCI后出血

CathPCI登记数据显示，2005~2009年间PCI后出血减少了20%，这似乎很大程度上是因为抗血栓策略的变化：GPIIb/IIIa使用减少，而比伐卢定使用增加。桡动脉入路仅占1%~2%，与既往一些研究不同，血管闭合器似乎与出血少量减少相关。
各种出血定义使得不同研究之间的比较变得困难。出血学术研究联合会提出了标准化定义以图解决该问题。一项纳入6项随机试验12000多例患者的汇总分析验证了这些定义。出血学术研究联合会2级出血与1年死亡率增加相关，这支持在转归试验中使用这些定义。

急性心肌梗死

在入组450例患者的INFUSE-AMI试验中，冠脉内用阿昔单抗，而非血栓切除术，可缩小梗死面积。两组主要终点（死亡、心肌梗死复发或CCF）发生率相似，但是CCF的少量减少与冠脉内途径相关，并且安全性方面无差异。一项荟萃分析也支持这些结果。因此，阿昔单抗似乎可缩小梗死面积，给药途径似乎不是很重要。常规血栓切除术的作用仍未确定。

DES在急性心肌梗死中的应用仍有争议，今年报告了几项比较研究。因此，DES不能减少再狭窄，新一代DES有可能使迟发性SAT风险降低。

TCT提出了STEMI PCI入路部位的问题。STEMI-RADIAL试验将700例患者随机分入桡动脉入路组和股动脉入路组。有意思的是，桡动脉入路与对比剂使用较少及在ICU住院时间较短相关。桡动脉组主要终点（出血或入路部位并发症）发生率显著较低，MACE相当。尽管2a3b使用相对较多，但是这项试验不支持在有经验的双手应用桡动脉入路。