盘点2012年心脏影像学新进展

2012年心脏影像学方面有很多重要文章发表，重点集中在心血管磁共振（CMR）和心脏计算机断层扫描(CT)领域。本文着重阐述心脏断层成像方面的重要研究，侧重于对临床实践有支持作用的新证据，例如负荷灌注显像和其他能推动临床实践发展的新手段。

一、灌注显像

可以说，2012年对心脏影像学影响最大的研究成果并不是来自影像学方面的论文，而是来自FAMEⅡ试验。虽然已应用侵入性压力导丝评估来诊断心肌缺血，并且可使接受血运重建治疗患者的预后得到改善，但一些非侵入性的功能性缺血检查也可得到同样的结果。FAMEⅡ试验调查发现：越来越多的证据表明，存在心肌缺血是判断是否需要血运重建治疗的依据，而不是血管造影的影像学表现。这将不可避免地使得，临床医生对能够可靠显示心肌缺血状况的影像形式的需求增加。虽然对于功能性缺血检查的选择依然受到当地医疗设备和专业知识的限制，但对于每一种可检测功能缺血的影像形式，支持证据在不断增加。

二、心血管磁共振

目前为止有两项最大规模的临床研究，研究人员以侵入性冠状动脉造影术（CA）的结果为参考标准，将心血管磁共振（CMR）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）的诊断效果进行了对比，并在2012年发表了该对比的结果。其中，CE-MARC招募了752例疑似心绞痛的患者至single-UK中心。CMR测试使用一个多参数的操作规程，包括腺苷负荷心肌灌注，延迟钆增强和全心冠状动脉造影。SPECT通过心脏门控和标准的2天负荷/静息模式工作，使用的是99mTc替曲膦。另一项研究MR-IMPACTII采用多中心的方式，共纳入欧洲和美国的33个研究中心的533例患者。这些研究中心使用的是一个与上述类似的CMR操作规程，但其中不包括全心冠脉造影。根据各机构的临床常规，SPECT的操作形式有所差别，其中包括门控、非门控以及腺苷/物理负荷等不同操作规程。两项临床研究都显示心血管磁共振显像的敏感性显著高于SPECT，但其在特异性方面并未表现出明显优势（在MR-IMPACTⅡ中显示CMR的特异性要显著低于SPECT）。将这些试验结果进行综合之后，发现CMR可以作为SPECT的安全替代方法，这可避免进行SPECT的放射线暴露。Jogiya等人对PET、CMR和SPECT进行了一项Meta分析，分析的结果进一步支持了上述发现。

CE-MARC和MR-IMPACT两项临床试验的结果

Jogiya等发表了MRI在3.0T水平上三维（3D）灌注显像的结果，这说明负荷CMR的应用具有光明前景。53例血管造影术后的患者参与了此项研究，该研究将3DCMR序列与压力导丝评估的血流储备分数进行比较。CMR的敏感性，特异性和诊断的准确性分别是91%、90%和91%，对于冠脉的结果分别是79%、92%和88%。随着新技术和其他新领域的优势应用到临床实践中，诊断的准确性可以进一步提高。

三、计算机断层扫描

目前的多层螺旋CT装置具有较高的空间和时间分辨率，并已经形成一个强有力的临床工具--CTCA，它可以非侵入性手段完成对冠状动脉的评估。最近有人主张CT可作为对心肌灌注状况进行评估的一种可替代手段：Lima博士在2012年的ESC会议上发布了CORE-320研究的初步结果：该试验共有381例患者参与，研究人员将CT冠状动脉造影（CTA）与另外一个CT灌注（CTP）序列合并之后，与侵入性的CA和SPECTMPI的标准模型进行比较，CTP显著增加了CTA对血流限制性冠脉疾病诊断的准确性（AUC:0.87vs.0.81,P<0.001），并且与侵入性的血管造影和MPI相比放射剂量更低。

目前对于评估冠状动脉功能性狭窄状况的可替代方法，是以CT为基础的血流储备分数（FFRCT）测定。这种新方法采用计算流体动力学，来计算出在标准的CT冠状动脉造影中，跨冠状动脉病变的压力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，作者将FFRCT结果与作为金标准的侵入性FFR进行了对比，结果显示将FFRCT和CTA结合应用与单独运用CTA相比，可提高诊断功能性狭窄的准确率和辨别力（AUC:0.81vs.0.68,P,0.001）。虽然该试验的结果并未达到预先设定的主要终点要求，但也证实了该CT方法可取代侵入性检查对心肌灌注的直接评估。

在两项大的临床试验--ACRIN-PA和ROMICATII--结果发布的推动下，心脏CT应用于急诊部门的证据也有了进一步的发展。这些研究共招募了2370例低危患者，这些患者中，有部分可能是由于急性冠脉综合征而被送至美国急诊部门治疗的。同时，这些研究还将传统的护理同包括早期进行CT检查的新临床规程进行了比较。结果表明在进行CT检查的试验组中患者住院率显著降低，急诊室的转出率显著增加，并且没有任何不良的临床结果。虽然这些结果令人振奋，但是是否会在治疗路径不同的欧洲得到有效重复还有待观察。

ACRIN-PA和ROMICATII临床试验研究结果

四、心脏核医学

该领域的主要进展是推出了新一代的伽玛相机，该相机使用碲锌镉（CZT）探测器技术,与传统系统相比，可提高敏感性和空间分辨率。这些新的探测器可提高图像质量，成像速度以及减少辐射剂量。已有多项针对这些优势的调查研究开展。有两项研究阐述了低剂量负荷成像的重要进展：Duval等人研究了71例体重低于200磅的患者，与此同时，Gimelli等人对148例肥胖患者进行了研究。与标准的检查方式相比，两组在减少辐射剂量50%以上时，都能够保持良好的敏感性和特异性。

肥胖与非肥胖患者的低剂量CZT-SPECT结果对比

在心脏核医学方面，新的研究领域可能是通过与CT结合之后，可同时提供功能性和解剖学信息，从而进一步指导临床治疗。Fiechter等人调查了CZT伽玛相机同64层CT扫描仪组合后的功效和对临床实践的影响。如果患者具有与冠状动脉狭窄相一致的灌注不良，则这些患者被归类为具有匹配灌注不良，结果有62例有匹配灌注不良，反之则无匹配灌注不良。与冠脉狭窄相匹配的灌注缺陷试验组与无匹配灌注不良试验组中，分别有91%（21例患者）和8%的患者需要行血运重建治疗。尽管作者强调了可能存在潜在的选择偏倚，但该研究结果对进行混合成像的大型随机研究来说，是重要的一步。

结论：2012年我们目睹了一些重要研究成果的发表，它们增强了功能性成像技术在缺血性心脏病中的作用。CE-MARC和MR-IMPACTII两项研究认为负荷灌注CMR在临床上起到的作用与日俱增。同样地，ACRIN-PA和ROMICATII研究认为冠脉CT在急诊室中的作用也在增加。此外，在诸如混合心脏成像和灌注CT等临床新手段的研究方面，也有了显著的进展。