什么是现代医学模式和整体护理

再看整体护理。我相信每个中国护士，一定都明白整体护理的概念意义，甚至更加先进，还知道循证护理。可它究竟是什么？难道仅仅是简单的四大步骤——诊断、计划、措施、评估？在我过去的经验里，在国内的临床上一旦提到整体护理，我们的护士会拿出很多护理诊断的文字病历来。似乎整体护理全部已经融化在纸张上，而护士们临床上做的全然和写的风马牛不相及。

美国整体护理至今沿用不衰，是在它的整个医疗大系统大环境下产生的。其临床环境的最重要的要求就是：安全。病人护士双方的安全，病人／护士的比例决定了临床的安全度和护理质量。看上去每个不同级别的护士有着不同数目的病人，但一个病人是有两个护士来照顾的（一个护士助理和一个注册护士）。

国内的护士工作非常被动，属于被指令状态，所做的工作很难和学过的理论结合。因为国内的医疗环境不需要我们的护士太主动、太积极，很多医院很多科室会有不少二十四小时的医生负责，护士们所做的全是被动的执行医嘱，至于为什么可能想得很少。这样又如何具体实施整体护理程序？

美国的医院有很大不同，保险制度决定了很多医生并不在医院工作，他们来看病人，或许稳定的情况下几天都不来医院，医院的主要组成和管理人员是护士。这就形成了这样一种局面：在医院，各级单位以临床为主，尊重护士的业务要求和调配；工资方面，护士比其他各科室的技术人员都高出很多，可以这么说：护士工资仅次于医生。

那么，美国的护士是不是就完全抛弃了基础护理（当然我指的是打针发药输液等等基本的工作内容，而完全落于纸面工作）？当然不是，５０－７０％的工作是做具体的护理工作，执行医嘱。但是我们的护士要积极得多，认真得多。因为我们不得不这样。

病人的观察护理是二十四小时的。举例来讲，临床上的文字工作全部按照护理程序设计的，但是非常省时间，因为多数的临床工作者不主张浪费太多的时间在书写上，而每四小时的基本记录是必须的，病人的任何病情变化都要详细记录，这是法律要求。除去文字工作是整体护理形式外，护士究竟是如何实践的呢？

一个本来病情稳定的ＨＩＶ病人突然大口出血，他的家庭医生远在几十公里外的家里，医院的值班医生没有义务来看这个病人，因为病人的保险计划不属于当班医生的医疗小组。作为护士，应该怎么办？你是不是要盲目地打电话给医生？

在护理程序中首先是诊断。诊断前你要搜集资料，这些资料有可能也是医生在电话里要询问的：什么时候出血？什么状态下出血？出血量是大约多少？病人还清醒时的主诉是什么？是消化道出血还是呼吸道出血？基本的生命体征有无变化，等等。这些不但是护士首先要知道的，也是在向医生汇报病情变化时不可缺少的。根据这些资料，加上你所知道的病史（你知道这个病人是ＨＩＶ，同时有血友病史，可能还会有丙肝、血小扳下降等等），作为护士你可以做出一个基本判断。

下一步是计划。作为临床紧急状态时，你没有时间想每个步骤，但是实践的时候自然就是一种程序，成为必做的一步。有经验的护士会马上准备静脉抽血、监护器、胃管、吸引器等等等等，立刻打电话通知医生，汇报病情，拿到医嘱后，立即执行。

实施计划。不用说，在实施计划里面主要是基本的护理操作，不要指望注册护士可以指挥别人来做，不可能，因为护士委员会规定，这些基本操作（静脉穿刺、下胃管、尿管、打针等等）必须是由持有有效执照的注册护士来执行，临床上没有人可以代替你。

在你执行全部医嘱后，你要再评估病人的意识状态、生命体征、实验室报告、出血源等等。拿到这些资料后再行通知医生，等待进一步指示。当病人稳定以后，你将一切落实到文字工作，就成为完整的护理病例了。

在急诊室，很难从病历书写上看到整体护理，但是急诊室护士离不开护理程序四大步骤的思维定式。中型的，有十五张床位的急诊室是个充满硝烟的战场。午夜一点以后，可能只有一位医生，后诊室里挤满了病人，救护车还不断送进患者。每份病历在分类护士看过之后，按照先后次序排列在医生的面前，只有真正紧急的病人才有被医生优先治疗的权利。但是什么样的病人是真正紧急的？作为分管区的护士要相当机警。

当一位七十岁左右的老人因为意识状态变化被家属送进急诊室，分诊护士将她的病历排在第七、八位。作为这个病人所在区的护士你要做什么？首先搜集资料。她有糖尿病史，除了意识状态的变化，神经系统没有太大的变化，生命体征也还稳定，但是血糖测量高出仪器测量范围。护士立刻会判断是不是酮症酸中毒，不需要等待医嘱，计划和措施一并执行，抽血、静脉，等等，并且做即可简易生化测验。五分钟内拿到简单的生化报告——钾：6.9；血糖：超出700以上，你下面的措施是什么？立刻，毫不犹豫地抽出这份排在第七、八位的病历告诉医生，请他立刻优先看这位病人。没有任何一位急诊医生有理由拒绝你，相反，如果你只是被动地等待，等排到这个病人的时候，可能两三个小时已经过去，病人会代谢性酸中毒，造成呼吸衰竭。每份病历上都有准确入院时间记录，医生会谴责你为什么耽搁这么久都没有提醒他优先检查这个病人。

作为美国的注册护士，除了做国内护士要做的基本工作以外，更多的是脑体结合。国内的护士可能只执行医嘱就足够了，但是美国的护士对自己的病人几乎了如执掌。病人身体上的任何变化，饮食、病史、实验室检查报告、放射科报告、包括医生在病程志上的计划、甚至由哪些相关专业人员来做过会诊咨询等等，都需要了解。你所掌握的信息越多，在病人出现病情变化或者紧急状态时，应对起来就越加自如，而且能够和医生配合默契，减少病人的痛苦。

我们国内的护士是优秀的，理论知识也很扎实，只是少了实践环境。但是我想，随着国家各方面的发展，医疗护理人员一定会有得以施展的机会。