医药分业试点阻力重重

医药分业试点，是一场涉及政府对患者、医院、药企等各方面的利益格局进行调整的深刻变革。但是现实的难题，令试点难以顺利进行。

案例

日前记者在青海省西宁市两家医院采访时，看到它们的门诊药房玻璃窗外都挂着某医药企业连锁药店的牌子。但这是两家有名无实的“药店”。

自2002年4月以来，西宁作为原国家计委牵头推行的“医药分业”改革试点的三个城市之一，当时设计该省15家医院的门诊药房全部与医院分离。但是记者所见的两家医院中，一家医院因为去年非典影响，未能实现分离，另一家医院因为考虑到门诊药房原有的职工身份置换较难，职工利益无法保障，也没有彻底分离。对于其他尝试分离的门诊药房，当地一位院长这样评说：“大多数走进了‘死胡同’。”

两年前开始“医药分业”试点时，原国家计委采取了很低调的态度，选择了青岛、西宁、柳州作为试点城市。据介绍，从目前来看，除西宁市以外，其他两个试点城市并没有进行实质性运作。“考虑到西宁市人口较少，船小好调头，所以有关部门希望我们能积极推进试点工作。”青海卫生厅一位官员说。

据介绍，青海省虽地处边远，经济较为落后，但近年来卫生体制改革的步子非常快，推出了一系列卫生改革的新思路。在“医药分业”试点中，该省也表现出积极的态度。省卫生厅成立了“门诊药房脱离改革领导小组”，决定将省级7家医院、6家行业医院、2家市级医院作为试点。领导小组多次召开会议消除院长们的顾虑；对试点医院的债权债务情况、药学人员现状以及门诊药房剥离后对医院的各种影响进行了调研，对门诊药房剥离后和财政补偿数额进行了测算；确定医院可以选择通过出售、招标、重组等脱离方式；制定了门诊药房剥离试点工作时间表。到2002年5月，青海省门诊药房剥离试点工作开始组织实施。

为配合试点，该省同时推进医疗机构药品集中招标采购工作。各项措施相互配合，截止到2003年底，青海省各医院药品收入所占比例明显下降，由原来的70％下降到49％以下。

分析

有关人士认为，这次医药分业试点，是一场涉及政府对患者、医院、药企等各方面的利益格局进行调整的深刻变革。但是现实的难题，令试点难以顺利进行。

难点一 补偿资金至今未到位

据介绍，西宁的试点只脱离了门诊药房，住院、急诊药房仍保留在医院。西宁之所以能够初步推开医药分业试点工作的一个原因是，当地经济欠发达，医院的住院用药相对比门诊用药量大，住院用药收入占医院收入比例相对更高。

虽然门诊药房是“鸡肋”，但它毕竟是医院收入和资金周转中不可或缺的一部分。

据对15家医院门诊药房3年经营情况统计测算，参加试点的医院门诊药房脱离后，门诊药品收入损失11272万元。

据了解，在设计试点方案时，国家有关部门明确表示将给予一定的财政补偿，但这部分资金至今没有到位，致使医院经营困难，也增加了医院对改革的顾虑。

难点二 医院债务无法处理

据介绍，在试点的医院中，都存在一些历史性债务。据对西宁12家医院的统计，截至2001年底，已形成债务57117万元，主要是购药欠款、基建欠款、银行贷款等，债权4198万元，主要是历史上长期积累的医药费用欠款，基本上已成为呆账、死账，截止到目前，还无法妥善处理，这也成为试点的障碍。

难点三 剥离人员利益保障难

据介绍，西宁此次“医药分业”试点，要求门诊药房所有工作人员一同从医院分离，并要求分离人员5年内待遇不降低。但是青海省医院职工平均收入高于药品经营企业职工收入，导致门诊药房内职员工资差别大，从而产生了新的矛盾。门诊药房剥离后，实际收益并不如预期效果，导致分离后的药房职工工资以及临时性的福利待遇难以完全落实，职工的社会保障、职称评定等切身利益无法保障。职工情绪不稳定，也直接影响到试点工作的进一步深入。

难点四 企业利润空间不大

在院长们看来，医院的门诊药房大多无利可图，而且管理成本高。一家医院的院长告诉记者，他所在医院一年的门诊药房纯收入在整个医院的纯收入中所占比例很低，对于医药企业来说，接手后的利润也不会高到哪里。“一些参与试点的医药企业，一开始以为接手门诊药房是块‘香饽饽’，进来后才知道远不是那么回事，已经萌生退意。但是由于和医院签订了两年的合同，这些进驻医院的企业不得不继续办门诊药店。如果协议到期，药企撤离，西宁‘医药分业’试点能否坚持很难预料。”一位当地的知情者告诉记者。

难点五 患者就医变麻烦了

一位卫生行政官员告诉记者：“虽然对‘医药分业’试点下达了多个指导性的文件，但是一些技术性的问题解决不了，也影响到试点成功。比如说，患者门诊处方报销问题就卡了壳。门诊药房分离后，只能开据企业的药费收据，不能开医院的收据，患者报销就遇到麻烦。很多的单位报销时不认药店的收据。患者不能报销，意见就大了，也影响了医疗机构的社会形象。”

此外，药品经营企业接手门诊药房后，出于利润考虑，药房备药率也出现了问题。一位院长说：“我们多次呼吁企业按有关部门的要求提高门诊药房的备药率，满足临床救治的需要，但是一些价低、用量少的药品还是难以进入门诊药房。”

药事安全也出现隐患。据了解，进入药房的药企人员的知识结构、专业知识水平参差不齐，难以对患者开展合理用药的指导、咨询工作，同时医院的药事工作如临床药学、药物经济学等药学监护工作处于停滞状态，患者用药难以保证安全、合理、经济、有效。如何协调和加强医院、企业之间的药事管理，还需要深入探讨。

质疑

试点走进死胡同了吗

“在财政补偿不到位的情况下，进行医药分业试点，青海付出了很大的代价。”一位卫生部的官员说。

复旦大学卫生发展战略研究中心郝模对于医药分业后的医院的损益补偿进行了研究，据介绍，按照损益补偿原则，如果全国的医院都实行“医药分业”，国家要逐步为医院弥补469亿元～547亿元的利益损失。如果医疗服务的收费标准不变，财政补偿不到位，医院要想得到这469亿元～547亿元的净收益，意味着至少要增加2000亿以上业务收入。人们担心，这极易形成新一轮的乱收费和诱导消费。

据了解，青海省为了防止医院收费过高，2002年成立了省医疗质量控制中心，定期监控各医院的医疗收费情况，并由卫生厅定期向社会公布各医院单病种收费，以规范医院的服务行为，防止“两头翘”。

据专家介绍，来自韩国政府推行医药分业改革的消息也极不乐观。韩国实行医药分家后，政府的财政负担加重了，医疗保险出现了很大赤字。为了平息医生情绪，韩国政府连续三次给医生涨工资，还不得已增设了医生的处方调剂费用，这一部分费用自然要摊到老百姓的头上。据报道，该国规定针剂是由医院经营，以往打针需要100韩元，但是医药分家之后变成3000韩元。韩国的失败教训，可供我国参考。

“渐进式医药分业”能走多远

近一时期，各地一些医院也在积极尝试将药房所有权保留在医院、经营权交由药品经营企业“托管”，或者将平价药店“请”进医院等散在的改革方式，这样一些做法，是以医院从企业在药房经营中获得一定比例的收益为依托，因此被专家称作“渐进式的医药分业”改革。

青海15家试点医院中，有一家医院最先实行将医院全部药房的经营权托管给企业。该院的做法也被北京的一家医院所借鉴。据介绍，该院目前与企业之间有严格的利益分成，并使医院的药品收入近两年一直控制在36％，从而保证医院的“医药分业”能持续下去。

北京市疾控中心卫生经济研究所雷海潮博士认为，严格意义上的医药分开，应该不存在经济利益上的联系，但是进行重大的改革，需要采取一些渐进的、折衷的方式，否则就没法达到最终目标。所以在医药分业的改革中，可能有一些渐进的调整的过程在其中。

一位企业界人士表示：“企业进驻医院，要保证医院的利益甚至让它比以前的利益还要好，大家通过彼此角色的配置，发挥各自的优势，建立一个多赢的格局。”

新加坡医院的药房也存在类似情况，尽管药房不是医院自己开的，但是医院从企业设在医院当中的药房中取得部分利润，而且医院要参与药房一定的经济和财务管理。雷海潮认为，这种情况可能会在相当长的时间内存在。但是如何保证这种渐进式的改革能让老百姓受益，而不必让百姓额外支付由此增加的医疗费用，这是一个很难解决的问题。

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