凌锋教授谈现代治疗新模式

“做了这么多年的神经科大夫后我深深感到，仅仅作个手术大夫太不够了。我国脑血管病每年发病人数达200万，致残率和死亡率这么高，让神经科医生能不揪心吗？国家科技部把我们找去开会谈脑血管病，‘九五’、‘十五’攻关都有这个课题。目前的问题主要是，靠现有的医学体系，单纯的内科用药或是外科或是介入，各个专科单枪匹马地去治疗，事实已经证明，都不能完全解决病人的问题，不能达到最理想的效果。在以往，神经外科医生或是介入医生对病人一般只管到手术后这一段，病人在你的科里最多住一两个月，出院后情况的反馈就很少了，很少人会去考虑他们手术后的功能恢复和其他问题。”凌锋教授深有感触地说。

从2001年开始，由凌峰教授领导的北京市脑血管病中心形成了一种新的诊救治康一体化的全新模式，其技术路线为：与市内急救机构密切配合形成一条龙的绿色通道→病人送到急诊室后，由脑血管病专科医师首诊→立即进行神经影像的CT、MRI或超声检查→以影像学为基础作出病因的诊断，例如，是脑卒中还是脑血管畸形，如果属脑卒中，则是出血性还是缺血性？→据此作出治疗决定，是手术？还是介入？或是药物治疗？→手术后进入内科进行纠正性治疗，技术的交融→患者如需要则及时加入康复治疗，及时到从手术后送入病房即开始康复治疗，然后可延伸到患者回到家中，继续在医生指导下进行康复训练。这个脑血管病人的一条龙绿色通道，“龙头”与急救部门紧密配合，直接进入到社区患者的发病地。“龙尾”的康复期又延伸到社区、家中，将多种治疗康复手段随机联合使用。

最为可贵的是，这一系列的治疗活动已经形成一系列的治疗规范，如绿色通道操作规范，缺血性脑血管病内外科联合治疗规范，高血压脑出血治疗规范等等十余项操作规范。这个模式已推广到的北京的首钢和大兴区，此外河北、河南、江西、贵州的一些地区和哈尔滨、重庆、昆明等地，也成立了他们的脑血管病分中心。

不是各管一段的接力棒

近年来，神经科病人特别是脑血管病人的综合治疗问题一直萦绕在凌锋的心头，她举了个例子：“比如，2002年5月我们把香港凤凰卫视的刘海若接回国进行治疗，当时如果我们只管到手术后，把她救活了，应该可以算完成任务了，但是她以后的一生怎么办？就那么永远躺在床上吗？我早就对很多其他学科知识如心理、康复训练等等很有兴趣，恰逢海若来了，我们已经做的一些工作正好用在了她的治疗上，在抢救海若生命的同时，我们就开始了对她肢体和智力康复的训练。”

现在回过头来看，对海若的治疗综合了神经内外科、高压氧医学、中医药、内分泌、检验、理疗、精神、心理、康复甚至包括艺术等等多种手段，是多元的。凌锋教授专门去了中国科学院心理研究所，从他们那里引进了认知软件，用在了海若身上，每周为她设有两次认知课。在后期治疗中，要求海若每天要上五层楼，走几千米；要读书，看图形，画画，计算数字，听音乐。每周有一次心理辅导和谈话，还有针灸等一些治疗。为了能够让她坚持下来，不枯燥乏味，今年初凌锋教授又给她每周加了两次“舍宾”训练课，请教练为她设计舞蹈，开“小灶”，以增加她肢体的协调性和动作感，凌锋说：“这是健美活动给我的灵感。如果没有这些综合治疗，她肯定是恢复不到现在这样程度的。所以我说，从对病人的治疗中会学习到很多东西，病人的需要可以丰富你的意识和治疗手段。”

凌锋说，这些治疗手段不是各管一段，不是接力棒的关系，而像是一个盆里的面，要用手去糅合在一起。我们在宣武医院领导的支持下形成了这样一个多学科的脑血管病中心，各个学科可以围绕着一个病人转。这个“面”该加多少水，该揉个什么形状，“揉面人”可以根据病情病程综合调动各种手段。

松散的联邦紧密的合作

凌锋教授说，以前我是个医生，就只管把手术做好，后来我感到多种技术的融合对病人的治疗有好处，但最初还只限于神经外科、介入与内科的合作。现在我们的“面团”越揉越大，把急救、急诊、超声、核医学、神经影像、神经病理、基础研究和康复等等，都揉进来，可以说是“松散的联邦，紧密的合作”。脑血管病中心每周二有个联合查房，8个学科人员共同面对一个病人，对诊断难决的病例共同讨论，如此大的中心枢纽，七八个科室共同分析资料，对每一个科室的医师和实习学生、进修医生来说，都能从其他学科的认识中，得到极为丰富的启示和宝贵的收获。

在这个综合治疗新模式的各个环节和链条中，凌锋反而更强调了需要“术业有专攻”。比如神经外科的监护室过去力量不足，现在就挑选出几位优秀的研究生去加强这个科室，使之独立成为外科的“红色保险箱”，还专门招了一名博士来负责术后肢体康复和智力恢复训练。凌锋说：“在我这里决不扼杀每个人的兴趣，我希望他们都能做专做精，做到病人来你这里就放心安心。就像太阳一样，底气越足，你发出的光芒才越大。越是独立化专业化，专精深，才越能加强整个系统的保险系数。但同时，每个小单位的医师一定要有综合的概念，病人需要做什么治疗，应该转入哪里，都要服从病情的需要。例如有位患者手术后送入了康复室，但又出现了脑积水，那就再送回外科治疗。显然，这是新模式与以往一些医院里容易出现的把病人拉到或留在自己科室的最大的不同，受益的当然是病人。”

不搞惟我独荣

但是怎样长期维护这样的合作呢？凌锋讲了一段颇有哲学意味的话：“如果我与一家合作只取20％的话，看起来80％都给了别人，我得到的似乎太少，但是我如果因此而取得与十家合作的机会，我得到的是十家之长，就是200％。我们不去搞掠夺别人医学资源的事情，你如果搞一锤子买卖，杀鸡取蛋，你最终只能得到一个蛋。我们不搞惟我独荣，一枝独秀，而是一荣俱荣，大家互相配合，都受益，都得到发展，这有利于资源的最大限度使用，最终用于患者的治疗，是多赢，因而会经久不衰。还有的人总想着自己的经济利益。其实你如果与各个学科团结协作好了，为病人服务好了，能治好病，病人多了，课题也有了，经济效益自然就会好。我们的这个模式还放大到基层社区和外地，很多人来我们这里进修，所谓技术扶贫，实际上是既教技术，更要给理念，有了理念，不具备硬件设备的不发达地区，医务人员也可以结合自身条件开展一些防治和后期的康复活动。

学科带头人要“作结构”

随着这种新的治疗理念，神经科医师的知识结构也要有相应变化，其临床基础包括：脑血管解剖、血液动力学、流行病学、发病机制、自然病史。临床技能包括：对CT、MRI、血管造影、超声等的影像判读，神经外科和介入的手术操作，药物的合理应用，特别是各科医师都要具备一些神经康复的知识，同时要学习一些作随访和向群众做健康教育的方法。与其说向群众作科普宣教，医生可能更应该首先改变自己的行医观念，最重要的是，要有合作意识，团队精神。“整理自己的思绪我感到，现代医学技术发展非常快，手段很多，作为学科带头人，很重要的是‘作结构’，作现代医疗新模式，把各种技术糅合在一起为病人做最好的治疗。哲学是万物之理，我们把这种多元的新的哲学理念引用来指导海若的治疗实践，不光使她活过来，还能使她站起来，走起来，甚至重新当记者主持人去采访。她现在不论是神志还是肢体动作，都逐渐在接近于正常人，只是一个恢复的时间和程度问题了。我们就是用这种新的模式，把对海若的治疗效果推广到更多病人身上。”

不知不觉中的变化

如果大家稍加留意的话就会发现，在我们的医院里，在科室里，在很多医生的意识里，行医方式已在不知不觉中发生着一些改变——在医院的布局上，在学科的设置上，在医生的行为方式上……这些变化可能是借他山之石来攻玉，也可能是对传统行医的重新认识。本期起，《探求》版将陆续推出一组文章，报道这些变化，同时欢迎各地医生们把你们的一些变化也写给我们，让我们大家共同探讨。