医疗体制改革重在转制

在党的十六大精神指引下，卫生系统坚持“救死扶伤”、“以人为本”宗旨，认真贯彻科学发展观，全国疾病预防控制和公共卫生体系以及医疗救治体系建设都取得了显著进展，农村新型合作医疗试点也有了重大突破，这一切都深得城乡居民的好评。但医疗服务领域的深层次改革则相对滞后，社会各方及患者对此褒贬不一，多有微词。新年伊始，亟待深入剖析，细致梳理，优选方案，务实操作，加快改革进程。

本世纪初，国务院有关部、委、局联合推出城镇医药卫生体制改革指导意见，实施八项改革措施。经过近几年的实践，大家认识到政府部门对医疗服务机构“办、管分离”，医疗服务机构按经营性质“分类管理”，医疗服务与药品产销“分业经营”是具有方向性、根本性的改革举措。但由于操作措施不配套或社会环境不够宽松，还没有取得实质性成效。

对一些具体改革措施，人们也作了实事求是的评价和分析，如“病人选医生”本意是尊重患者的就医自主权，调动医疗服务的需方来约束供方。但因医疗服务中医患之间信息严重不对称，加上医疗行政管理者和需方群体代言者都未能设计并采取有效措施校正这种“不对称”，使得分散、个体性消费的患者，凭借有限的“用脚投票”的选择权，不足以调控医疗供方的不规范行为，使这项措施收效甚微。

再如，药品流通领域的改革包括规定医保用药目录，实施药品最高限价，推行药品招标采购等，对于医疗服务不合理用药和医药费用超常增长，以及药品购销不规范行为和腐败现象，发挥了一定的抑制作用。但由于未从根本上改革“以药补医”机制，尽管这一系列措施的管理成本甚高，仍未实现预期效果。2004年上半年全国16城市样本医院用药总金额与2003年同期相比，增幅上升32.23％，2003年同比增长为13.74％，2002年同比增长为11.07％，2001年仅为7.43％。医院销售药品增幅不断攀升，由此可见一斑。

冬去春来又一年，社会人群对医疗服务质量提高，对医疗体制改革，将继续寄予厚望，社会舆论对医疗服务供方的监督与压力也将有增无减。因而，医疗服务领域深层次改革必须提速，争取有突破性的进展。

关于医院办医体制和产权制度改革，不宜再停留在一些不确定概念上继续争议，如“国退民进”和“国进民进”等。何谓“退”？何谓“进”？是机构扩张或收缩，投资增长或撤减，还是技术创新或守旧，效率提升或下降？涵义不明，争论徒费精力。据卫生部统计信息中心资料，政府举办的公立医院在数量、装备、人才、技术等各方面都占有绝对优势，完全有实力引导民办医院的发展方向，为民办医院提供发展空间。

值得关注的是，政府给公办医院的财政补助有限，2003年全国医疗机构收入合计2866.0亿元，其中，财政补助261.6亿元，仅占9.1％。与其让各级公办医院都去搞“创收”，都去通过市场经营为主的方式、“以药补医”的手段维持医疗服务再生产，不如对现有公办医疗机构区分不同专业特点，不同服务对象，不同层次级别，不同收支结构，在科学的区域性医疗卫生规划的框架下，采取不同形式的转制分流，适应社会多层次的医疗需求。鉴于此，建议在把握社会人群医疗需求动向，摸清医疗资源配置底线的基础上，对公办医疗机构实施“保”“扶”“放”相结合的改革思路，并调整相应的管理体制。

一是“保一头”。对规划区域内最高水平的医、教、研相结合的综合医院，对防治结合、以防为主的传染病医院，对特色鲜明的重点中医院等，政府应增加投入，以“保”为主，同时控制数量，少而精、少而优，并积极推进医院内部管理体制改革，“保而不包”。

二是“扶一片”。对大多数植根基层、贴近群众的社区卫生服务机构，需大力扶助，包括经费与技术两方面：经费补助，宜采取补供方与补需方并举措施；技术扶助，可上调进修和下派包点相结合，重点放在社区卫生服务机构内在生命力的培育，坚持“扶而不抱”。有条件的地方，宜拓展筹资渠道，社会化办社区医疗。

三是“放一批”。对于一般综合医院、普通专科医院及特需服务医院等，应有指导地推进产权制度改革，分流转制，广泛吸收社会资金，多元化办医。不论转制为非营利性或营利性医院，政府都应依法加强监管，“放”掉原隶属关系和过多的行政干预，并非放任自流，而是集中精力重点管好市场准入、质量控制和合法经营，所谓“放而不抛”。

医疗改革中的另一重点是医院补偿机制和医疗收费制度，几年来评论、建议甚多，操作方案甚少，而且大多是维持医疗服务项目收费制度框架内的行政措施，因而收效不如人意。我国医疗机构“以药补医”机制实施数十年，据卫生部《卫生统计提要》资料，2003年全国5238家政府办综合医院，平均每所医院的医疗收入1718.3万元，医疗支出1996.1万元，亏损277.8万元，占医疗收入的16.2％；药品收入1621.7万元，药品支出1403.6万元，盈余218.1万元，占药品收入的13.4％。

以药品之余，补医疗之亏，尚有缺口，自然需要财政经常性补助，何况公立医院还要发展业务，改善装备，提高技术，培养人才。如若财政补助增长不多，医疗服务价格一时上不去，“以药补医”机制也就改不动。因此，换个角度思考，既然“以药补医”还将合法存在，不妨将“医”与“药”在经济补偿意义上的外部结合，转化为把药品费用变成医疗总成本的内在组成部分。也就是将现行医疗服务项目与药品、耗材等分别收费的制度，改组为按项目分类汇集，再归并成医、药组合型病种单元标准费用。其意义在于医疗服务全过程中，药品费用原来作为扩大毛医药收入以获得进销差价纯收入的途径，现在转化为医疗服务病种单元总成本的组成部分，在单元总收费标准既定的前提下，若能合理选用价廉效优的药品，将减少医疗单元中的药费支出，降低病种单元的总成本，也就相应增加病种单元总收费中的纯收入，提高医疗业务收入的含金量，这将使医院真正成为扩大医疗服务与降低医、药成本相统一的有机体。

医院多提供一单元医疗服务，将多获得一份标准定额的毛收入，而在单元服务中，尽可能减少不必要的药品支出，将增加标准定额毛收入内的纯收入。实施病种单元服务收费制度，将使医患双方在医疗费用上都有可预见性，取得“双赢”的效果。