镇江医院直面医保改革

我们镇江用如此低廉的费用提供了优良的服务，应该说我们医院是做出了很大牺牲的

时  间：2005年2月25日
地  点：江苏省镇江市第一人民医院
主持人：特约主笔 赵岸英  本刊记者 吴马
沙龙嘉宾：周伟明  镇江市医保结算中心党委书记
朱夫    镇江市第一人民医院院长
周云    镇江市第二人民医院院长
金跃明  镇江市第三人民医院副院长
王小平  镇江市第四人民医副院院长
史亚祥  镇江市中医院院长
徐青龙  镇江市第四人民医院财务主管
摄影：吴马
编辑整理：吴马

10年艰辛，镇江医改取得了令卫生界瞩目的业绩。不仅遏止住了过快增长的医疗费用，同时也基本实现了“用低廉的费用，提供优质的服务”的目标。应该说，在此过程中，作为定点医疗机构的镇江医院作为医改的重要参与者，发挥了不可替代的作用。这些医院是如何克服困难、适应改革的？如何提高内部管理水平、降低医疗费用的？他们又将面临着怎样的命运呢？本报记者与镇江医院的院长们进行了深入探讨。

镇江医改值得肯定

《中国医院院长》：镇江市作为医改试点单位，自1995年开始进行医保改革以来，取得了一定的成果。作为医改的重要参与者，我们医院经历了整个改革的过程，不知各位院长如何看待我们镇江的医改？

周云：作为全国的试点，作为医改的主战场，镇江医改从1995年开始，到现在经历了10个年头。十年风雨，应该说取得了一些成绩。而我们医院作为主要参与者，主动适应医改，按照医改的政策要求，不断的深化医院内部改革，确实取得了一些成功经验。

从10年镇江市和我们医院的发展来看，整体运行情况基本还是平稳的，无论从医院的经济、技术、整体发展上，都是值得肯定的。

朱夫：过去我们的医保讲几个不满意：百姓不满意，医院不满意，政府不满意。镇江医疗保障水平在全国目前是最高的。我们镇江参保个人年支付比例是18%，而全国参保个人年平均支付比例是30%以上。用这样低的支付得到了较高的保障，百姓是非常满意的。

金跃明：随着医改步伐的加快，镇江基本医疗保险的覆盖面越来越大，已经覆盖到绝大多数参保人群，基本医疗已经达到了近30万。现在城镇职工、工伤、个体、农村、灵活就业等人群，基本都实现了医保，保障面扩大了，并且保障程度比较高。

医改也是多层次地满足了不同人群的需求，基本医疗得到了保障。比如说，血透病人的医疗保障，癌症病人的保障，目前的水平比较高。

周云：2004年召开镇江医改10周年总结会。作为医改的参与单位，我们很多医院都有一种共识——实施医改以来，过快增长的医疗费用的确得到了有效的控制。

医改前医院的业务收入保持了一个很高的增长幅度，大概在30%左右。现在，医院的业务收入随着医改的推进得到控制，医院每年的增长幅度在15%～20%。增长幅度的下降，可以充分说明医改在有效遏制医疗费用快速增长过程中发挥了巨大的作用。

朱夫：可以说，镇江医改真正做到了“用较低廉的价格提供较优质服务”。我们的服务只是比例高，跟老百姓的需求比还有很大的差距。百姓的需求在不断提高，他们跟上海、南京比，这样百姓还是不满足的。

王小平：医改的全面推进，加快了深化医院改革的步伐。从人事制度、分配制度、内部管理等很多方面，医院都去主动适应，深化内部改革管理。强化医院内部的竞争机制。比方说“病人选医生”，非常有利于增强医生的服务意识，有利于提高服务质量。

我们也感觉到，医改前我们医疗费用浪费严重。医改后，逐步形成了一个良好的运行机制。医改推进的同时，也促进了药品流通领域的改革，实现了药品招标采购，有效地降低了药品的价格，保障了基本医疗的用药，满足了百姓的需求。

徐青龙：医改有三个“有利”：1对参保单位有利。因为有一部分统筹基金由政府支付，减轻了参保单位的负担；2参保职工有利，参保个人的负担减轻了；3对政府有利。

医院确实有压力

《中国医院院长》：根据目前的一些实际情况，医疗定点机构在确保医疗保险顺利进行的过程中，起到了至关重要的作用。定点医疗机构在目前采用的这种指标的体系下，有哪些困难？医改带来的主要影响是什么？

金跃明：“用低廉的费用，提供优质的医疗服务”作为医改的基本目标和出发点，迫使医院必须加强内部管理，提高了医院自身的管理机制和管理意识。医院内部竞争机制的坚定，激发了职工的积极性，有效地节约了成本。

周云：医改的进行规范了医院的医疗行为，推动了医院内部的改革。医保的结算办法、考核指标迫使医院进一步规范内部管理。医院紧紧围绕着镇江医改的方针、政策、办法，强化自身管理。如何执行好这些政策核心就是紧紧围绕和坚持4个合理，即“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”。10年来，医保医院作为参与者执行者，付出了很多，承受了很多压力，做出的牺牲也是巨大的。

周伟明：医疗是什么概念呢？城市医疗需求在不断增长，医疗成本在不断增长，医疗器械、药品等费用在逐年增加，因此，医院的成本投入在逐年加大。供方是医院，保方是个人，要想让保方满意，供方就要不断加大投入，因此医院的负担是很大的。

金跃明：医、保、患三方面有不同的看法，我们医院的评价只能代表医疗机构。政府改革的目的是遏止快速增长的费用。用老百姓的话讲是甩包袱，减轻政府负担，减轻企业负担。但是，我们医院的负担却增加了。

周云：但随着医改的进步，也存在着医院与医院之间发展程度不同等问题。这到也不是说医改不好，应该是一些综合的因素造成的。比如说我们医院与其他医院相比，收入方面的差距就越拉越大。
超总控难以解决

《中国医院院长》：形成这种差距的原因是什么？

周云：目前，医院面临的最大问题就是医保超总控的问题。现在我们只能执行镇江医改的结算办法，框架，如果超出了医院的总控，按照目前的结算办法，医院肯定就要亏损。超总控是很多医院面对的难题。

我们2004年业务收入4350万元，医保占60%，由于超了500万，这500万完全是由我们医院自己消化的。10年，我们医院超总控2600万，我们10年亏损也是2600万，亏损与医改是有关系的。由于业务收入的减少，制约了医院的发展。

史亚祥：这是总盘子的问题，也就是医保基金总额存在不足。总盘子不够大，统筹资金范围过大，低保的人进来后，交费低，享受医保的多，落到每个人头上的就显得不足。由于征收个人的参保费用低，尽管参保的人多，但随着医疗需求的逐年增加，人均医保费用就明显不足，这就需要统筹基金支付，这实际上是增加了医疗机构的负担。

王一平：还有病种越来越多，医保项目越来越多，药品目录越来越大等都给医院造成了压力。像干扰素、拉美氟克都加入了药品目录。

医院一直在挖潜

《中国医院院长》：与医院内部管理有多大关系？

金跃明：医改的确可以促进医院深化改革，加强管理，改善服务，提高技术，有利于提高医疗保障的水平。政府认为医院存在内部管理上存在问题，但问题并不都在医院。

史亚祥：医改的确强化了医院内部管理，不断挖潜。刚开始，从医院内部挖潜是有一定效果的，管理提高了，内部竞争机制争强了。但运行了几年后，我们发现，我们想了很多办法，医院在很多方面都非常规范了，管理提高了，改善了经营管理，但还是超总控。因为挖潜是有一定限度的，挖到一定程度，也再无潜力可挖。

周云：为避免超总控，医院每年都在挖潜，无论是大院长还是小院长都在动脑筋，可是再挖潜是很难的。减少浪费，减少不合理支出，医改挖潜的空间基本上没有了。去年亏损500万，总额预算，弹性结算，单病种结算，我们还是亏损……其实，随着业务的增长，超总控也是很正常的，也不是我一家医院的问题，很多医院都这样。

史亚祥：困难肯定是有，但也没办法，我们只能积极地适应它。因为这是政府行为，我们是政府办的医院，政府是为了老百姓满意，我们当然责无旁贷。还有就是医保是一块大蛋糕，是医院生存的重要支柱，没有那家医院能够放弃这块蛋糕，因此，我们还是积极地参与。

王一平：超越了经济发展的水平，难以满足对基金支付的要求。

《中国医院院长》：政府觉得问题在于医院，那是不是我们医院内部挖潜还不够？

周云：对于镇江目前的医改模式，有进步的一方面，当然也有不足之处。模式离不开框架，在我们目前“筹资总额”、“结算模式”两个前提下，医院只有积极适应，今年完善一点，明年完善一点。

徐亚祥：镇江挖潜，在医院内部管理方面最严。每家医院都是想尽办法，通过各种手段，把内部运营机制、控制支出、促动了内部挖潜加强成本核算，把成本压缩到一定程度，压缩到一定程度不可能再压缩了。

徐青龙：超总控的问题说明，医改的基金与医院的发展是一对矛盾体。基金总额运行满足不了病人的需求。内部挖潜再挖也没有可挖的了，没有办法再挖下去了。

金跃明：全省33家三级医院比较，镇江的年业务收入是最低的。全省中最高的是9000多万。

周云：目前，镇江市医疗费用在全省最低，药品与业务收入的比例最低。