发展社区卫生服务 政府投入观念要转变

访卫生部基妇司前任司长、中华医院管理学会副会长李长明

1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”的重要决策以来，不少城市积极试点探索，并已取得初步经验，显示出社区卫生服务具有旺盛的生命力和广阔的发展前景。

但同时，社区卫生服务的发展也还受到诸多现实因素的制约，亟待改革、完善。针对社区卫生服务发展等有关问题，本刊记者采访了卫生部基层卫生与妇幼保健司前任司长、中华医院管理学会副会长、中华医院管理学会社区卫生服务分会主任委员李长明。

《中国医院院长》：近年来，“看病难，看病贵”已经成为一个焦点问题，对于人民群众健康保障水平的提高，政府应该担负起什么样的责任？

李长明：随着经济和社会的发展，公共卫生中政府承担的责任会越来越多，而不是越来越少。当然政府也不可能把人的健康问题全部包下来，而是解决一个基本的、公平的问题，就是政府要向群众提供最基本的医疗、预防和保健服务。

健康教育、产前检查、产后访视、儿童及老年保健、一般疾病诊治等，都可以靠社区卫生服务来完成，社区卫生服务的内容应该是初级卫生保健的基本内容，是政府资助下的非营利性的基本医疗卫生服务，应该由基本医疗保险全部承担。社区解决不了的健康问题，可以由大医院来完成，而医院服务的一部分由基本医疗保险支付，一部分由个人购买的各种商业保险来支付。这样的服务体系才是经济有效的，政府省钱，群众也省钱。

社区卫生服务既是医疗卫生体制改革的突破口，同时也是我们做好公共卫生和初级卫生保健的一个最基本的环节。社区卫生服务机构现在普遍存在业务用房问题，很多社区卫生服务机构要去租房、买房，这就很难保证社区卫生服务中心（站）的非营利性质，也不可能把预防、保健工作摆在重要位置，政府应该帮助解决。另外，对于社区延伸性服务，物价部门要给予更多的理解和支持，这也能满足社区居民多样化服务的需求。

《中国医院院长》：发展社区卫生服务，建立两级双向卫生服务模式，能否有效解决群众医疗卫生“贵而不便”的问题？

李长明：建立两级双向卫生服务模式，就是要把一部分办医院的资金用来支持社区卫生服务，少建一所大医院，一个城市的社区卫生服务就可以完善地建立起来。上有大医院，下有社区卫生服务中心（站），大医院只负责疑难病人和转诊病人，社区卫生服务中心（站）主要负责常见病、多发病的诊疗和预防、保健工作，各有所为，给群众提供经济、方便、实惠的卫生服务。这是解决群众医疗卫生“贵而不便”的根本出路，也是加强公共卫生的基础性环节。

因受多种因素的影响，我国现在还没有完全形成两级卫生服务体系，医院间定位不明确，缺乏分工协作，造成卫生资源的浪费，不少政府领导还是走医院型服务的老路子，热衷于建医院、办医院，结果是导致包袱越背越重。

《中国医院院长》：与国外相比，我国社区尚处于起步阶段，国外的社区卫生服务对我们有哪些借鉴？
李长明：在国外，病人看病，必须先到社区，看全科医生，如果病人直接去大医院看病，没有经过社区全科医生的同意和转诊医疗，医保是不予支付医疗费用的，社区卫生服务在整个卫生服务体系中，起到了一个很好的“守门人”作用。社区医疗深入到了每个家庭，其医生对每个人的家庭状况、身体状况都非常了解，对病人的预防保健咨询服务做得周到细致。在社区解决不了的大病，全科医生可以根据情况为其转院，使病人有一个合理的引导和归属。社区不需要高精尖的设施，对房屋要求不高，主要是方便百姓就近看病，提供连续性服务。所以，国外将社区作为一个基础性的环节，并不向医院方向发展，而是和医院之间有一个合理的分工。在我国，搞好社区卫生服务是最基本的，而且比较省钱，这个基本的服务责任主体主要应该是各级政府，而不应该推向市场。政府应通过各种途径，包括基本医疗保险要给予倾斜性的支持，否则就不能在这个最基础的水平上体现政府的责任，体现公平和基本保障。

《中国医院院长》：发展社区卫生服务能否解决我国医疗卫生体制改革的深层次矛盾？

李长明：国外和我国的实践已经充分表明，加强社区卫生服务工作，能够把居民的大多数基本健康问题解决在基层社区，而且价格低廉、就诊便利，居民也能得到相应的健康咨询和指导性服务。社区服务形成的这种医患关系是一种朋友式的医患关系，人情味浓，医生对居民的健康情况有连续的了解和观察，一旦居民出现社区卫生服务解决不了的医疗问题，社区医生会指导病人去医院找专业医生。这种社区卫生服务模式如果普遍建立起来，大医院的负担相应会减轻，大医院的医生对每个病人的接诊时间就可以相对充裕，集中精力解决社区卫生服务解决不了的疑难问题。同时，大医院负荷量少了，政府甚至可以不必再办很多的医院，政府财政负担也会有所减轻。对政府而言，能够用其中一部分资金去加强社区卫生服务，花费少，群众实惠大，这是卫生改革的方向，也是解决医疗卫生体制深层次矛盾的必然途径。

《中国医院院长》：有人称多元化虽然有利于社区卫生服务的发展，但在某种程度上却背离了社区卫生服务发展的宗旨，您是否赞同，对此有何看法？

李长明：我认为举办主体的多元和服务形式的多元，是满足居民多层次看病的需求，社区卫生服务的网络主体是社区卫生服务中心和服务站，除了基层医疗机构，三级医院、企事业单位乃至个人都可以办社区卫生服务站。但对于社区卫生服务机构而言，它要执行的是“六位一体”的功能，应是以非营利性为主体。现在部分地方政府在社区卫生主办问题上采取招标的方式，中标后的单位和个人多数是以营利性为主，而没有把预防保健工作放到第一位，这在很大程度上影响了社区卫生“六位一体”的功能组合，这与社区卫生的宗旨相背，也带来了不公平，所以为了促进社区的发展，政府的责任不能减轻。

《中国医院院长》：由于政府投入不足，给社区卫生服务的发展带来了许多现实问题，而目前政府又不想花太多的钱来办社区，您认为导致这个问题的出现根源在哪儿？怎样解决？

李长明：这是一个政府认识错位的问题。严格的说，各地发展情况不一样，财力也不一样，这是事实，但我们的政府并不是有没有钱的问题，而是资金往哪方面投入的问题。过去我们政府是经济投入型政府，在经济发展上愿意给企业投资，但不愿意往社会事业上投资，政府应该改变这种观念，增强认识，通过税收收入的合理分配，发展社会事业，包括卫生、教育等，以保证社会的稳定和谐。在政府举办医疗卫生上，投入资金应该合理分配，保证公平性和社会稳定，把精力更多地放到社区卫生服务发展上，我们并不要求政府在力不能及的条件下投资，只不过是应该有所侧重，因为社区的发展是关系到老百姓切身利益的事情。而要将经济投入型政府转变为公益型政府，解决的方式只有是通过政府的职能改革。