专科医师培训有待与国际接轨

演讲人:孟群

（卫生部科教司副司长）

编者语：专科医师培训制度作为中国医学教育改革的一个课题，目前正在研究与试点的阶段。孟群副司长在演讲中谈到了我国现有的住院医师培训制度与专科医师培训制度的联系以及实施专科医师培训制度存在的一些问题和解决的思路。

国际医学教育体系一般分为三个阶段，即学校教育，毕业后教育以及继续教育，这三个阶段构成了终身教育制度。毕业后教育是医生培养必不可少的一个阶段，国外的情况是有着统一的培训标准，包括培训基地的设置、课程、培训内容、考试、证书等都是统一的，培训的时间为三到七年。

我国从1993年颁布“住院医师大纲”和“住院医师管理办法”，2002年统计全国已经有25个省市开展了住院医师规范化的培训，北京、上海、天津、宁夏、福建等省市都开展了住院医师培训的工作。

建国以后，一些医院如协和医院已实行了住院医师的24小时负责制，但是从制度化、规范化要求的角度来看，住院医师的培训制度是从1993年开始实施的。现在要实行专科医师培训制度，并不是说住院医师的培训就不搞了。应该说，住院医师培训制度是专科医师培训制度一个重要的组成部分，住院医师培训是一个必备的过程，其培训结果就是专科医师。医学本科毕业生在毕业以后进入到临床专科医师培训基地，或者是住院医师培训基地，经过系统化、规范化培训，考试合格后取得证书，才有资格向协会申请成为注册专科医师，并成为其会员，在成为专科医师之后，还有执照重新审定的问题，也就是说要不断更新知识，进行继续医学教育，这样就构成了整个专科医师制度。

对于专科医师的认证和审核，国家拟建立一个毕业后医学教育委员会，由卫生部、教育部、人事部乃至军队共同参与组建；另外，我们认为各个省市也应该有这样一个权威性组织，届时由卫生部从全国的角度，制订质量标准，由各省市负责实施。

接下来我们要进一步修订住院医师培训大纲，卫生部于1993年颁布了10个学科的培训大纲，现在我们委托中国医师协会修订首批17个二级学科和17个三级学科的培训大纲，培训标准的制定是按照学科来进行的，我们首批公布的是二级和三级学科。大纲要求以临床能力为基础，侧重其在临床能力上的培养；另外培训的项目、内容、数量都有明确的规定，这跟我们以前所做的住院医师培训不太一样。专科医师培训不是培养专家，而是达到一个专科医师的基本要求，而他能否成为专家，是靠他在将来的职业生涯中不断更新知识，积累临床经验来获得的。所以说，专科医师培训只是让他具备能够独立从事这个学科所需的临床工作基本知识、基本技能。

另一个问题是基地的建立和认可，基地的标准是以学科分的，其认证标准应该是全国统一的，即在北京认可的和在广州认可的应该是一致的。只有在标准统一的基础之上，才能为人员的流动打下基础。所以我们要集中全国的临床专家来共同制定培训标准、基地标准。此外，对于培训基地将实行动态的管理，初步提出五年重新认可。

对于培训的实施，我们的设想是专科医师培训分为两个阶段，一个是普通专科医师的培训和亚专科医师的培训，所以我们提出一个3＋X的模式，普通专科医师的培训一般为三年，培训合格以后获得的是普通专科医师培训合格证书。但是，这只是初步的方案，不算定论。

医学院校毕业以后申请到二级学科培训，经过三年的培训，取得合格证书之后,一个方向是继续申请三级学科培训，或者就走上工作岗位了。区县级医院的科室设置一般是二级设置，县医院的院长欢迎一专多能，所以按照科室的设置和我们区县级医院所从事医疗工作的实际情况，经过二级学科的培训是比较适合的。

全科医生培训也是如此，面向社区卫生服务中心，就业方向主要是地市级医院或附属医院。市医院设置基本上是按三级学科设置的，个别的医院还设置有四级学科，四级学科培训。

经费的问题，我们经过研究向有关部门申请经费，同时采取多渠道投资方式，国家、医院培训单位和社会团体都要提供一些经费。北京市每年投资一千万进行试点，四川大学华西医院则主要靠医院的投入，另外就是利用社会的一些资金来资助。

人事管理是一个比较复杂的问题，我国也在朝着从“单位人”向“社会人”的方向转变，像山东省选取4所医院作为专科医师培训的试点医院，他们要求培训对象的身份社会化，培训规范化，新聘人员档案都在中介组织。其他相关的问题，如职称问题、保险问题、工龄问题、户籍等等问题，都是我们需要解决的问题。

另外，我们还要充分发挥高等医学院校、行业协会、学会的作用，政府负责立法监督，而标准的制定、基地的管理、考核、注册等等，则可以交由这些社会组织来推动和执行。

美国专科医师的执业标准

演讲人：卡塞尔

（美国内科学会常委会主席，一直从事医师管理与行业治理工作）

编者语：卡塞尔博士在演讲中介绍了美国专科医师培训制度的起源以及如何获得执业资格。

100多年前，美国对医师的要求并不像今天这样标准化、专门化，也没有医师执照，对医师的质量要求很低。医疗教育也仅仅是私人拥有的、独立的机构，入学标准很低，仅开展很有限的课程。当时，只有很有钱的人才能够到欧洲的一些学校学习，获得较高的医疗水平。

在这种背景下，美国医师协会下决心要改善美国医疗教育的质量，并且对政府进行游说。第一次游说是失败的，因为政府要保持一个自由市场的国家，但随着人们对公众卫生的关注和认识，医疗才真正成为一个行业。哈佛、密歇根等大学最早进行了医学改革，建立起医疗保健学术中心。

1910年美国医师协会建立了美国医疗教育改革委员会，制定了标准来进行入学学习的衡量，其中包括两年的培训、实验室工作，以及两年在一个培训学校进行实际的医疗工作等。但当时很多学校是不遵守这个标准的，所以美国医师协会要求肯尼迪基金会在加拿大和美国进行调查。负责这项调查的Flexner是一个教育学者，今天他的名字已经和美国的医学质量永久地连在一起，他在调查了美国所有的150多家医学院后，于1910年提交了一份报告。这份报告包括五个方面，他谈到了医学院入学的标准问题、院校的规模问题、学校捐赠学费金额的问题、高等教育的建设问题以及医学院和医院的附属关系问题。他指出医学教育必须是有组织的，科学的，医学院的数量必须是控制的，这样才能有更高的标准和知识水平，帮助医学院获得更多信息。此外，医学院必须能够控制它的附属医院。

那么，如何才能够认定一个人的医学专业地位呢？主要内容包括行医执照和证书、经资质认证的培训以及科学探索。

美国每年有16000名学生，从150多个学校里毕业，并且获得美国医师协会的认证。它的认证标准是很严格的，每三年进行一次，每次需要9到12个月才能完成，包括很完整的内部审查，然后自我检查。除此之外，我们还要组成专家小组对医学院进行审查并且访问学生以及教师达成结论。

现在我们有10万个住院医，可以说美国医学院的所有毕业生都必须进行住院医培训，在进入医生职业之前，他们都经过专科的住院医培训，这种培训内科是三年，如果是脑外科可能会达到七年。正因为认证过程的严格，使医疗服务从简单的技术变成一个真正的专业，也使得医生成为受人尊重、值得信任的职业。