[院长沙龙]：社区卫生服务利益驱动中迷失

地  点：北京中煤宾馆

发展模式难定

《中国医院院长》：社区卫生服务建设作为医疗卫生改革的重要内容，受到党和国家的高度重视，社区中心犹如雨后春笋迅速成长。那么目前社区的发展模式是否符合医疗需求呢？

许亮：很多社区卫生服务站只是一些医院在社区开的医疗点，社区卫生服务已经脱离了免费周到的公益事业的要求。这因为社区卫生服务发展应该由政府完全投入，现在政府投入不足，社区卫生服务需要自负盈亏，通过经济杠杆来调节自身发展。很多医院成为了社区综合医院以后，首先面对的是生存问题。我国社区卫生服务目前以工作收入进行统计，而国外社区卫生服务是按照工作量统计，两种统计模式不同，导致我国同国外社区卫生服务的发展状况也不同。

刘继同：社区卫生服务需要弄清楚社区和社区服务的性质是什么，这个问题不解决，社区卫生服务中的很多问题就无法解决。因为性质决定政策目标，性质发生偏差，那么政策目标也将发生偏差，最终的方式和结果就不可能太好。所以我认为社区服务怎么发展推进，从哪方面进入等问题应该尽快解决。只有目标和性质范围都界定清楚了，才能形成良好的发展状况。

崔树起：现在的模式都是比较混杂的过渡模式，上海、天津模式是政府控制的模式，并不是一种理想的市场运行的模式。

陈福林：中关村、厂桥等模式也不是国家所需要的理想模式，只是发展过程中出的探索模式。

王军：上海的社区卫生服务模式的问题也不小，公费报销比例太大。

陈福林：社区卫生服务应该由政府扶持，但服务模式上我不赞成这一刀切，社区服务应该根据各自不同的现状制定发展模式。

许亮：目前应该尽量少谈模式，一谈模式就要公认有效果的，这又不太容易做到。现在的一些模式，似乎已经产生了一些效果，可以被认可为成功的模式，事实上这也是主观臆断的暂管一时的看法，没有长期的现实考验，任何一种模式都不可能成为真正符合我国社区卫生服务的发展模式。

《中国医院院长》：从1997年国家开始提出发展社区卫生服务，为什么我国社区卫生服务还缺乏一个理想的固定模式？

刘继同：现在社区卫生服务搞了几种模式，但是这些模式还是缺乏制度化、规范化以及合理的结构性构成，主要原因是我国社区的功能正在不断地发生改变。我国社区形成于计划经济体制下，基本上把工作和生活集中在一起，而市场经济体制下，这种社区模式已经开始被打破，工作社区和生活社区开始分化，这种社区概念变化的过程，也导致很多社区不能形成一个固定的模式。

崔树起：市场经济体制下需要竞争，而计划经济下要求大而全或小而全，这是两种不同的社区概念。况且计划经济下的社区服务机构也与现在的社区服务机构不同，以前的社区服务机构，根本无法承担社区卫生服务发展要求，社区服务机构也在变动中，这种变动不完成，任何社区服务都不可能形成一个实践模式。

陈福林：我国社区卫生服务还处于初级摸索阶段，确实没有形成相对固定的模式。除了社区发展的定位和以前政府提出的社区概念不相符，我们还应该看到社区卫生发展模式是不是与中央提出的“建设和谐社会”相符，是不是能够提高全民健康，这些都需要探讨和研究。社区卫生服务应具有的“六位一体”的功能，目前很不健全,我认为主要是补偿机制和社区服务缺乏人才，而与社区服务配套的医保政策还限制社区医院不能多开药，这些制约因素，导致社区医院难以盈利，生存很困难。

崔树起：国外完全由政府投入社区卫生服务，它的管理也比较集中，一般由政府当中的一个部门进行分工管理。国外的医疗保险水平也比较高，这对社区医疗服务是强有力的支持。很多国家还实行首诊制，不能直接去大医院看病，社区医院的守门人功能可以充分发挥。而我国保险水平较低，还没有首诊制，社区医院守门人的功能难以充分发挥，部分社区服务中心更非常设机构，只是暂时性的，稳定性比较差，这样的状况下，我国社区卫生服务要发展一个合适的模式太难，现在的很多模式都是摸着石头过河，很难说哪个模式最适合我国社区卫生服务的发展。

王军：我国社区卫生服务发展过程，目前是没有统一的完整模式，但是将国外统一的社区卫生发展模式复制到我国，又不太合适。

崔树起：现在社区卫生服务中存在一些违规的做法，在卫生服务机构管理的条例里根本找不到根据。很多参与社区卫生服务的医院申请的服务范围，往往超出了它的服务范围。所以社区卫生服务应该有一个准入机制和规范。这也导致社区卫生发展缺乏模式。

陈福林：现在对于社区卫生站除了规定必须达到100平方米以上以外，其他没有规定。这些社区卫生站一般只有四、五个人，这些人都是多面手、万金油，这其实说明我国社区卫生服务刚刚起步，现在谈模式有点早。

陈福林：现在社区卫生服务是可以盈利的，很多医院都觉得社区卫生服务是个很大的市场，而运营过程中缺乏规范，这就使得社区卫生服务变了质。现在社区卫生服务中心既没有编制，也没有独立的法人资格，很多时候社区卫生服务机构经营的出发点，决定了提供的服务不是一种公益性质的社区卫生服务，很难很快形成一种发展模式。

生存决定定位

《中国医院院长》：现在我国社区卫生服务发展的并不理想，三级医院也要进入社区卫生服务，是不是可促进社区卫生服务的发展？

王军：社区卫生服务机构要逐步解决生存问题，这就需要扩大服务半径，吸引更多的病人，并把他们留在社区医院不流失，如果三级医院进入社区，可能使社区医院的这些做法失去意义，导致他们生存困难。

陈福林：社区卫生服务作为一个市场，曾经提出三级医院和社区医院是树和根的观念，但是在我国卫生医疗体制下，我觉得三级医院进入社区，可以提供更好的卫生服务。

崔树起：三级医院要承担教学任务，要培养全科医生。北京复兴医院作为一家三级医院，它的社区卫生服务发展的就比较好。一方面，从医院到社区卫生服务的各个环节操作的好；第二，复兴医院作为有实力的医院，可以为社区服务中心提供大量的技术、设备、人才，所以复兴医院的社区服务中心每年都给医院上交80万~100万的利润,但是原则上讲三级医院不应该搀杂到社区卫生服务中，好让社区卫生服务机构能够同国外的社区卫生服务机构一样起到守门人的作用。

许亮：一些国家政策不是很符合市场发展规律，但不能靠政府自己去改变。还要靠医疗卫生改革去冲破这些政策约束。现在这种动向已经出现了，例如，三级医院被民营医院买断，这就对框架产生冲击，而三级医院进入社区，也会产生冲击，例如，建设性地改变社区卫生服务低水平医师低素质的状况,这些不足靠社区医院自身是很难改变的，为了人民的健康，我还是赞成三级医院进入社区，不过很多三级医院是不愿意接手社区医院的，因为接手了以后麻烦很多，还赚不了多少钱。

刘继同：现在很多疾病的服务都转到了医疗服务里，大医院的服务有几种，以后社区卫生就要提供几种服务。一些西方国家的社区卫生服务都是专科先进入，然后通过这个突破口全面发展全科。对于我国社区卫生服务我认为不应该提倡从全科入手，这样没有社会基础，应该是专科先介入到社区里，以后逐步发展成为全科。

王军：从国家来讲，不希望三级医院进入社区，但是北京还是有不少三级医院进入了社区，但是三级医院有没有能力承担这种大范围的公共服务值得疑问。

许亮：兼并往往是一种优势互补，很多医院兼并社区医院，却不一定都是冲着社区医院的社区功能去的，往往是为了获得社区医院的硬软件资源，而不少医院进入社区，也是从“占地盘”的角度考虑出发，这些问题都是利益驱动的产物，而这对社区卫生服务的发展是不利的，三级医院进入社区应该回避这些问题。

《中国医院院长》：我国社区卫生服务已经发展8年了，为什么社区卫生服务机构难以起到守门人的作用呢？

崔树起：1997年国家发展社区服务，往基层分流了很多医疗卫生机构。而2003年的调查显示，前往大医院看病的患者又增加了6％～8％，所以，有名的医院都是人满为患。北京现在有60多家三级医院，患者特别多的也就20多家。

陈福林：现在一些政策导向上还是鼓励患者前往大医院，例如，很多大医院和其他医院的报销比例不一样；另外现在人的理念发生改变，更乐于投入健康，他们更愿意去大医院。

崔树起：现在部分社区卫生服务的医生技术水平有限，老百姓不放心把健康守门人的工作交给他们。社区卫生服务要取得突破性发展，提高人才水平是个必然。高技术水平的副主任医师主任医师下到社区，老百姓才会信任他们。

许亮：虽然卫生部也强调做好社区卫生服务，但是政府并没有为此制定合适的政策，虽然医生拿的是国家工资，但是他们并没有进入公务员系列，为社区服务的医师待遇等方面更不公平。

陈福林：社