医院内紧急事件指挥应变体系的建立

“外部灾害”指的是发生于院外的灾难，医院本身并没有损害的情况，在这样的情形下医院可以投入全力救治伤者，然而“内部灾害”则是指医院本身受到影响，无法正常运作。近几年来，医院面临的“内部灾害”事件层出不穷，虽然每一家医院可能遇到的“灾害”种类不尽相同，小至停电、病人失踪或自杀，大到火灾、水灾、地震、SARS感染等，但是似乎没有一家医院可以完全免疫。所谓“医院内部灾害”，又称为医院内紧急事件，指的就是医院因为医疗环境的损害或改变（如地震、水灾）、医疗支持系统的损坏（如停电、停水）或是医疗需求的提高或改变（高传染性疾病、大量伤者等）而导致正常工作情况发生的突然转变。

在传统的管理观念中，往往将这些造成医院内紧急事件的种种现象视为天灾，或不可抗拒的因素，而不是医院的责任，医院处在一个被动的位置上。然而近些年来，随着医疗纠纷的频发，席卷东亚地区的SARS疫情等诸多问题渐渐浮出水面，使得传统的观念也一步步发生着转变，即医院必须主动面对这些事故，有适当的准备与妥善规划。

灾难预备（Disaster Preparedness）的过程

灾难的预防与准备是一个过程，而不只是一本计划或手册。计划的拟定过程非常重要，几乎决定了这计划会不会成为一个空中楼阁。在这过程中，有一些基本的要素:

1. 找出这个医院所最常发生的灾难种类，例如火灾、洪水、台风等。

2. 经过危害分析的程序，找出一些因为地理位置、历史等因素而必须特别考虑到的潜在危害。

3. 教导所有的机构成员，这些潜在的危害产生的原因及减少灾害的方法。

4. 机构成员针对现有的作业程序，通过演习或模拟的方式，去实际运作与测试，由此评估其效果，并且增加成员对程序的熟悉度。

5. 定期重新检讨应变程序，特别是当机构经过整建、重组或是演习之后。

6. 确认计划本身与其他相关的计划有共通性，可以兼容与契合，而且使用者本身很娴熟。

7. 机构所有的成员都赞同此计划，并且达成共识。这点看似简单，其实最困难，大部分的灾难计划如果没有经过各单位的争论，而是在毫无异议的情形下定出来，几乎完全无法执行。

医院的危害分析（Risk Analysis）

由于灾难种类太多，不可能投入所有的资源防备所有的灾难。每个医院、每个地区的灾难风险是不一样的，有些灾难是共有的，如火灾等，有些是地区性的，如水灾、危害物质、空难等。所以危害分析是在灾难准备建构之初的重要步骤，如此才能确认投入的物力与财力是值得的。

在危害分析中，有下列三个成分是最基本的:

1. 潜在的危害种类—例如地震、火灾等，并且大致评估可能的机率与严重程度。

2. 危害的冲击程度—例如可能造成多严重的财产损失与多少人命伤害。

3. 应对的措施—针对其频率及冲击程度，目前已建构的预防或是应变策略。

一般而言，可能性相对较低，但是后果严重的灾难是最需要关注的。时常发生的灾难，大部分的人都会相当熟悉，重要性也不会被低估，而后果不严重的小灾难，大可等到真正发生时再做处理亦不会出纰漏，但是那些低可能性(例如几年甚至十数年才会发生一次的灾难)而后果严重的灾难，例如大地震等，时常会被忽略，所以在危害分析时要给予特别的注意。

在危害分析时，有一些专门的考虑必需特别留意:

1. 位置:如果医院的附近有特殊的危害因子存在，例如靠近储存化学、放射线物质的处所、水陆交通要道等，就可能会增加很多危害。

2. 季节的考虑:某些自然灾难有季节的变化，例如台风一般集中在七、八、九三个月，有些人为的灾难也可能会与季节有关，例如火灾等。

3. 潜在的因素:例如医院上方有高压电线经过，或是为飞机的航道，地底下有地铁通过、附近有一些地下工厂等，都有可能增加不少的危害。

4. 时间的因素:医院日夜之间人力的差别相当大，所以如果灾难的发生有时间的因素时，需要特殊地留意。

5.最坏可能（Worst Case Scenario）:就可能发生状况最差的情况来考虑，例如在下雨的冬夜而必须把患者紧急疏散出来，就比初夏晴天的白天进行疏散要困难很多。状况假设太顺利的演习，不容易发现真正的问题。

医疗机构灾难应变计划的种类

整体上来说，相关的计划可以分为以下四类:

1. 疏散(Evacuation):

部分或是全部的病人必须疏散离开该建筑物，依照其紧迫程度，又可以分为两大类，

一类是有预警（Precautionary）的疏散，可以在一段时间(例如一至二小时)，将病人移走；另一类是紧急疏散（Crisis），没有预警的时间，在灾难当时就必须将患者移走。

2. 重置(Relocation):

受到灾难的影响，必须将病人移到某些医院其他的位置，甚至其他的收容医院，重新安排病人医疗照顾的地点。

3. 隔绝(Isolation):

当某些情况使得医院与外界隔绝时，每个医院必须有办法在完全得不到外援的情况下，能独立维持一段时间，而且医疗工作还能进行，最好能达到数天之久。虽然和平时期，较少用到，但是在战争或是动乱时，就十分常见，这次美伊战争，巴格达的医院就存在着这一问题。

4. 接收(Reception):

这是与重置计划互补的计划。某一家医院发生内部灾难，必须立即将病人移出，而另一家医院就必须接受因重置作业移出的病人，这和大量患者重置时的工作有些不同，这些病人，原先就有某种医疗正在进行，因为灾难的因素而无法进行，必须另外择地进行，而一般的大量伤者计划，是把所有的病人当成新的病人处理，效率上会差很多。

灾难应变中的特殊考虑

医院的紧急应变，与一般机构的灾难应变有何不同？最大的关键，在于它有病人，医疗中断，病人就有可能产生危险。不管哪一类型的灾难应变计划，都必须要考虑到如何延续患者的医疗照顾，以下3项是最低的要求:

1. 医疗记录的延续:至少包含诊断、治疗、药物、过敏、禁忌、过去病史、关系人、住址、原来的床号等。

2. 药品及相关卫生材料的延续:至少可以供应三天的药物。

3. 血液及其相关制品: 在灾难时可能会有大量的血液需求，然而当机构受灾难影响时，血液的保存或取用可能会出现很大的问题，必须妥善准备。

4. 人力的延续：在机构受到灾难冲击时，动用大量人力是必然的需求，然而必须考虑到如何维持人力供应源源不绝，特别是在交通断绝的情形下更加要注意。

5. 其他资源供应的延续：一些资源供应也是医疗工作所必须的，例如氧气、电力、水、食物等，这些都是非常重要的部分。

医院紧急应变架构的基本原则

医院当遇到一个紧急医疗事件时，不管是院内的火灾事故，或是院外的大车祸场景，混乱几乎是一个共同的经验。很多人把这归咎于通讯不良，其实，绝大多数的问题，是因为指挥结构的问题。如果有一个应变指挥体系，可以很有效率而且迅速地进行，并且组织间有一个协同的结构，应该可以减低这些负面的影响。

以往较为常见的紧急应变构成，大致如图1所示。

这个组织结构虽然简单而容易学习，但是在现代社会，医疗机构日趋复杂，这样简单的框架无法在真实状况中应付所有的挑战。换言之，医护组的工作，可能包括了急诊医疗、原有住院病人的医疗、加护病房、手术室、药房、影像诊断等，一个人无法在没有次级组织之下，管理这么庞大的组织而发挥应有的功能。对疏散组而言，需动员设备、运输、医疗等所有的人力，这也不是一人所能进行的。过去之所以能够维持此系统，主要是因为大部分医院所遇到的都是较小的挑战，而且社会的要求不高，只要不出人命，大家会认为这是“天灾”，非个人的责任。但是这样宿命的观念，正在迅速地消失，现在医疗机构被认为有义务对于可能的危害应该要尽力去预防，一旦有紧急状况，医院有责任尽最大的努力，将病人健康的损害减少到最低的程度，所以显然有必要以更为精密细致的结构来取代现有的框架。

医院的紧急应变指挥体系（Hospital Emergency Medical Incident Command System, HEICS ）就是基于此目的，于1991 年在加州发展起来的。它主要根据是依据目前美国灾难应变机构共有的灾难现场管理系统（Incident Command System，Incident Management System），其特色就是使用合乎逻辑的应变结构、清楚的责任归属，明确的回报体系及共同的名词定义使得在紧急状况的各个部门能够迅速地应变。根据1997 年美国加州地区针对医疗院所的评估调查，约有56％的医院使用这系统。而34％的医院有实际使用的经验。而在有使用本系统的医院，82％认为可以改善紧急应变的效率，没有一家医院报告其结果是负面的。在其他国家，如加拿大的英属哥伦比亚地区，温哥华地区也是采用该系统。其它有许多国家，包括德国、新西兰、日本、南美洲与沙特阿拉伯等也进行了部分的试验。

HEICS 主要的优点

HEICS 之所以能有效改善紧急应变时的效率，主要是因为有下列几项优点：

1. 确定的管理结构与指挥链。

2. 每个角色的职责很确定。

3. 弹性的工作编组，可以适应各种不同的场景与事件。

4. 改善数据记录的完整性与正确性。

5. 院内各机构间，或是与院外的机构，如消防、警察等单位