正确对待中国医改

朱达志发表文章说，国务院发展研究中心最新报告指出，“中国医疗改革基本上不成功”。主要表现在医疗服务的公平性下降和卫生投入的效率低下。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。文章说，这种“不成功”的结局是否跟这些年来某些领域的改革思路矫枉过正，“市场万能”及“市场拜物教”理念过分“深入人心”有关？应该说，医疗服务完全市场化
跟医疗卫生事业的公益属性和发展规律相悖。因为，基本的卫生保健和医疗服务属于典型的公共产品或准公共产品。这样的服务只能由政府提供，至少必须由政府来发挥资源配置的主导作用。可以说，当前医疗卫生服务领域出现的一系列“乱象”，多多少少跟我们对杰弗逊那句名言——“最好的政府是管事最少的政府”的误解有关。文章说，医改的困局令我们警醒，但扭转的希望却也很大。如，以目前中国的经济实力，承担全体公民的基本医疗保障，不应当有问题。只是一个政治决策和制度设计问题
。

而《２１世纪经济报道》日前发表特约评论员陈林的文章说，在最近上海召开的中外医院ＣＥＯ峰会上，某些主管部门人士以公益或非营利为由反对其所理解的“市场化”，又以反对市场化为由反对其所理解的“产权改革”或非国有化。文章说，市场化不等于暴利化，非国有化也不等于私有化。暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺通常是垄断
的结果。不同地区和行业的改革经验反复证明，越是市场化的领域，就越是能够适应社会需求，也越是在长期上趋于社会平均利润。只要市场充分开放竞争，则营利性医院的价格并不会超出合理水平。相反，如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的“成本”也必将失去控制。当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。文章说，不能简单套用国有企业的改革思路来改革“国有”医院，采取“一卖了之”的“产权改革”更是一个误区。国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。其次，非营利化与非国有化并不矛盾。非营利医院并不一定要由政府来办。事实上由于欠缺有效的治理结构，“国有”医院也未必能够保证其公益性。文章说，在政府投入总量有限的条件下，应适当减少高端供给，大力增加低端供给，政府的重点在于保证全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务，医疗高端市场可以让位于民办医院包括营利性医院。文章说，非营利化与市场化也无矛盾。非营利组织仍然可以而且有必要面对市场选择。非营利医院之于患者，不同档次的医疗服务，按质论价，这也是一种市场化。假如政府要扶助弱势群体，也应更多采取补贴个人的方式而不是补贴医院，更不一定要直接举办医院或者限制指定医院。这样才能增加患者的选择余地，促进医疗市场的有序竞争。

述评：以上两篇文章，在对待医改问题上的观点显然是对立的。“中国医改基本不成功”，这是一个事实，因为有老百姓看病越来越难，医疗费越来越贵的现象为证。而医改为什么不成功？有人认为是“市场化”的取向所致，而陈林先生在上文表示了相反的意见。我们认为，医改的不成功首先缘于对“医保”和“市场”的认识和定位不清。政府当然要重视社会医疗保障，社会医疗保障是整个社会保障的重要内容之
一。政府的这种保障，一是体现在看病的经费上。在一些福利国家，公民的医疗全部实行免费，这是最到位的社会医疗保障。然而限于中国的人口之多和国力还不够强盛，目前我们显然难以做到这一点。但这个问题完全不做也不行。公平的社会医疗保障未必全部实行免费治疗，但一定是“在保障面前人人平等”。二、是体现在能够提供基本的医疗服务。过去，医院都是国家开的，如果它能面向全民提供基本的服务，应该说这还是一种公平的保障。但可惜限于前述原因，我们仍然做不到。国家既然无力全面承担提供医疗服务的职责，那就只能借助市场的力量来补充提供。所以，放开民资进入医疗服务行业，这是必然的选择。而民营医疗机构的服务，既可以是营利性的，也可以是非营利性的。国家对于非营利性的民营医院，应该在税赋等方面给予优惠；而对于公办医院，则应一律不准其营利，而只限于为公民提供平价的服务。实际上，我们认为，世界上最理想的社会医疗保障模式，就是国家视其需要为每个公民提供基本的医疗经费保障，由他们自由选择就诊的医院，而对医疗机构则可以全面放开，甚至可以大部分实行民营化，以此来促进竞争，提高服务水平和效率，并降低医疗业的平均利润率。如果公民需要提供更好的服务，可以自己加钱选择那些高档的医院，这些医院是为少数人服务的。这就像美国经济学家佛里德曼提出的教育券制度：国家发给每个学生一定的教育经费，然后由其凭券自由择校。教育与医疗，在此问题上亦有共通之处。