重估医疗质量管理理念

本期支持专家尹爱田
山东大学卫生管理与政策研究中心副主任、教授、博士研究生导师。
山东省卫生管理专家委员会副主任委员；山东省卫生经济学会副会长；中华预防医学会卫生事业管理学会理事。
长期以来从事医院管理、卫生政策分析等课题的研究，发表学术论文120余篇，主编或参编教材10部。

“质量、价格和成本”是衡量医疗服务管理水平的三大尺度，也是衡量各级医疗服务机构在医疗服务市场中是否具备竞争优势的“三大要素”。近年来，在我国医疗服务市场中，各级医疗机构的管理者已逐步重视市场竞争要素的建设，可以说这是我国医疗服务市场正在逐步规范化的重要标志。笔者认为如果从医疗质量管理的内涵和外延的角度进行思考，将会使医疗质量建设的目标更加明确、措施更加有效。

医疗质量管理的内涵与外延

传统的医疗质量有广义和狭义之分，狭义的医疗质量内容主要涵盖以生物技术质量为特征的标准体系以及医疗工作效率的高低；诊疗是否及时、准确、有效；诊疗时间的长短；医疗事故发生率的高低等医学指标及内容。广义的医疗质量内容主要包括基础质量、环节质量和终末的诊疗过程。笔者认为，医疗质量管理的内涵主要是指传统狭义的医疗质量管理和广义的医疗质量管理，在这方面，无论是从质量管理的内容上，还是评价方法上都进行了较多研究，在管理实践中也取得了卓有成效的成果。

世界卫生组织（WHO）从供方角度把医疗质量定义为：医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。另外，国外推崇的从需方角度定义的医疗质量为：医疗质量是指消费者实际获得的医疗卫生服务与期望所得之间的差距，即医疗服务质量＝消费者实际获得的医疗服务质量—消费者期望获得的医疗服务质量。同时，医疗质量又有宏观和微观之分。宏观上的医疗质量可以理解为整个医疗机构的工作质量，其近似等同于医疗机构的全面服务质量。微观上的医疗质量主要是用于对与医疗投入、医疗服务过程、医疗产出直接相关的工作水平高低的衡量和测评，这是医疗机构全面质量管理的重要组成部分和研究对象，通常研究的医疗质量属于此范畴。此外，医疗质量存在质和量两个纬度，医疗水平的高低不但要看服务量的多少，更要注重质的提高，二者共同构成医疗质量的两个要件。

本文所借鉴的不仅仅是上述依据，对于医疗质量评价笔者认为还有必要引入医疗质量外延的概念。对医疗质量的外延应该从市场学的概念来进行理解。从市场学的角度对医疗质量的认识应该是“机构品牌”的概念。学术界对品牌的概念既含糊又笼统，认为品牌是一种标识、名称或记号，但这种标识的涵义却是极其深刻和明确的，通过这个标识在医疗服务市场中能够对各种品牌进行明确的区分和鉴别，这也是多年以来医疗服务市场中各类病人始终有一个固定流向模式的原因。因此，医疗质量外延的概念实质上是拓宽了医疗服务过程中“行为的概念”，这个行为包括机构行为和机构职工的个体行为。因此，现代医疗管理质量的外延应该是在一种理念作用下所涉及的医疗服务管理流程的综合体现。这种综合体现的形式就是“质量、成本和价格”。在这里，质量是核心，成本是基础，价格是结果。

上述分析似乎无限地拓宽了医疗质量的概念，而笔者的理解却是否定的。其原因是，医疗质量的建设是一个机构综合实力的具体体现，它不仅反映了一个机构物质上的、技术和能力上的服务特征，同时也体现了一个医疗机构文化和理念上的建设宗旨。医疗质量的“内涵”建设是基础，医疗质量的“外延”是结果，是医疗机构在外部的表现形式和效应。

医疗质量评价体系的改进

由于产生了对上述医疗质量概念的界定，也就需要形成对新概念条件下的医疗质量评价体系。伴随医疗质量及其评价内涵的发展，医疗质量评价的目的也继续向纵深发展。医疗质量评价不再仅仅局限于用来考核医务人员、医疗机构工作的优劣程度。同时，这也成为考核一个国家、一个地区卫生系统绩效的重要内容和重要参考指标。另外，人本观念的加强，医疗服务模式的转变使医疗工作由注重人的需求向注重人的需要转变，卫生服务的对象正在由个体向群体转变，健康成为医疗服务产出效果的唯一标准。因此，关注健康结果的产出亦成为医疗质量评价的侧重点。进行医疗质量评价的直接目的包括：

●   发现医疗服务过程中的薄弱环节，全面提高医疗水平，使群众得到正确的诊断和治疗，必须对现有医疗服务的质量评价进行完善。

●   医疗质量评价是考核医疗卫生机构（部门）综合绩效的重要指标，也是区域卫生规划中重要的参考依据之一。

●    医疗质量是医院核心竞争力的重要内容，是增加医院知名度与美誉度的重要保证，医疗质量评价是对外展示医院形象的重要手段。

●   对医学教育领域来讲，医疗质量评价的结果是对教学内容、医学知识体系构建的重要反馈，是决定继续教育的内容和方法的重要依据。

笔者认为，对医疗质量的评价体系从内容上可分为两部分，即内部评价和外部评价。医疗机构的内部评价体系应该是具体的，外部评价是概括的。医疗机构内部评价主要是指传统医疗质量的过程评价体系的改进，从医疗机构宏观角度可以从流程到环节直至到具体操作，从医疗机构微观角度可以从科室到个人。评价的内容应该涵盖物质条件、技术能力标准、行为规范和产出结果。因此，内部医疗质量的评价方法也在传统评价方法的基础上不断的改进和完善。

医疗质量的外部指标体系是内部指标体系折射的结果，评价体系的建立相对困难，但它所反映的结果确实能够代表医疗机构的外部效应。现在我国大部分医疗机构的外部效应是垄断条件下的效应，并不是质量效应，这也是目前我国医疗市场没有公平竞争和难以形成竞争的主要因素。在这种条件下，市场的作用微乎其微，仅能依靠政府的政策作用和行政手段。由于居于垄断地位医院的制度和性质所决定，外部的作用往往难以奏效。

根据对医疗质量两部分内容的划分，笔者认为，医疗质量的内涵评价的主导者是机构本身，其评价结果主要是用于机构的内涵建设、医疗服务质量的改进、完善与提高。医疗质量的外延评价的主导者是政府或社会，其评价结果主要用于区域医疗服务评价、社会评比及区域医疗服务质量的改进。

医疗质量建设内容的改进

医院质量建设改进是指在对传统医疗质量建设基础上的改进与完善。传统的医疗质量建设已经明确了医疗技术质量、医疗服务质量和医疗过程质量的若干内容，现代医院质量还需要对以下方面进行加强：

●  医院文化建设质量体系。医院文化是一个比较大的系统，涵盖面十分广阔。其主要内容包括推动医院进步和各种激励因素，如医院价值观、医院哲学、医院目标、医院精神、医院制度、医院风尚、医院组织结构、医院公共关系等。

医院文化评价指标体系包括医院文化内部结构指标体系、医院文化外部环境指标体系、医院文化内部环境指标体系。

医院文化内部结构指标体系有精神文化指标体系、物质文化指标体系、制度文化指标体系三方面的内容。医院文化外部环境指标体系有民族文化、外来文化、经济制度和市场竞争环境。医院文化内部环境指标体系有医院产权制度、医院技术水平、医院领导素质、医院职工素质、非正式团体、医院规模。每一方面的内容可在细分的基础上建立相应的指标评价体系和标准评价体系。

●  医院流程改进与再造质量体系。医院流程再造是关于医院如何把资源转变为产品和服务的战略。优化流程的目的是寻找在一定的成本及其他管理约束的条件下，提供满足顾客要求的服务方法，医院所选择的流程是对一个医院的成本、质量和各部门的生产、效益和效率都有着长远的影响。所以，流程战略构成医院战略一个重要部分，在开始运作前即选择适当的流程，比事后纠正错误的流程，无论是经济或社会效益都合算。

医院流程再造的核心是满足顾客的需求，“满足顾客的需求”是个很模糊的概念，“满足哪类顾客什么方面的需求”才是医院的真正的需求。任何流程都有其对应的顾客，没有顾客也就没有其存在的意义。医院流程再造的目的是“医院的一切流程都应当以顾客为中心”。    医院流程的评价指标体系是以流程为中心建立的，其中包括流程设定的基本方向、流程与医院战略目标、流程与资源优化、流程与产出效果、流程与满足顾客需求、流程与顾客满意度等。根据评价要求对每一方面的内容可在细化的基础上建立相应的指标评价体系和标准评价体系。当然在实际操作过程中，医疗质量的建设还应该根据医院核心竞争力建设的需要不断的改进和完善。

王丽华 泰安医学院管理学院