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第三只眼看医疗市场

【 2005-08-29 发布 】 美迪医讯
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信息不对称、医保介入、政府管制、医院所有权,这些独特的产业特性如何影响着医院市场的走向

医疗服务市场与一般商品市场的差异性是一个经常被讨论的议题。有学者指出,医疗服务市场的“独特”之处,就在于其“同时拥有”诸多与众不同的市场特性。

特立独行的医疗服务市场

特殊的医院服务产品

综合医院服务的异质性、不可转售特性与消费者偏好异质性等三项特性所呈现出的影响,让医院拥有了市场能量

分析医院产业所提供的“产品”性质不难发现,不同医院所提供的服务,对消费者而言都是有差异的。此种产品的异质性所涵盖的层面相当广,包括医院所有权(公立或私立)、地理位置、提供的科别服务与技术水准、病房品质及医护人员的配置比率等。此外,医院服务还具有产品不能转售(nonretradable)的特性。这是因为医院所提供的服务,都必须有患者直接参与,且服务的内容(诊断或治疗)都是针对每一特定病人的需要,无法转售给他人。同时患者的偏好也具有异质性,也就是说,不同的消费者对不同的医院服务属性会有不同的偏好。因此,以病人的观点而言,不同的医院之间并不能完全替代,因为消费者就医时会选择能使其获得最大效用的医院,若消费者转移到其他医院就医则其效用会降低。综合医院服务的异质性、不可转售特性与消费者偏好异质性等三项特性所呈现出的影响,让医院拥有了市场能量。

健康保险制度的介入

医院产业展现市场能量的方式,取决于保险人所设定的支付制度方式

以产品与偏好的异质性,以及产品不可转售的特性来看,医院产业的特性与其他生产异质性产品的产业相比并无不同。但医院产业与其他产业不同之处,在于健康保险制度的介入,使医院产业展现市场能量的方式,与其他产业有相当的差异。健康保险所造成的第三方付费方式,使价格的主要控制权转移到政府或保险公司手中,个别的医院通常不具有价格的主导能力。因此,医院产业展现市场能量的方式,即取决于保险人所设定的支付制度方式。在传统以成本为基础(cost-based)的论量计酬制度之下,医院之间的竞争主要是以非价格的形态为主。近年有些国家的保险人尝试开始以价格作为选择特约医院的基础,则促使医院之间的竞争行为朝向价格竞争发展。

医院服务市场的不完全信息

有两种信息不对称的现象会对医院服务市场产生深远的影响

医院产业的另一特性是信息不完全所衍生的问题。有两种信息不对称的现象会对医院服务市场产生深远的影响。第一种信息不对称的现象存在于保险人与消费者之间。在健康保险市场,因为保险人缺乏足够的信息验证消费者所罹患疾病的性质与适当的治疗方式,因而形成消费者的道德危害(moral hazard)。除过度使用医疗服务之外,道德危害在医院市场所展现的另一种方式,即是消费者缺乏搜索市场上最低服务价格的经济诱因。由于健康保险制度的设计,消费者仅须负担医院服务货币价格的一小部分(通常低于10%),导致消费者搜寻最低价格所能获得的报酬可能小于搜寻的成本,而缺乏搜寻最低价格的诱因,因此医院之间的竞争则倾向以非价格的形式展现。为解决上述道德危害的问题,美国许多新兴的管理式健康保险组织,即是通过组织的力量帮助病人寻找市场上的最低价格,同时限制患者“自由就医”的权利。因此,在医院服务市场,病人是否具有自由就医的权利,亦会影响到医院产业的竞争形态。

另一种信息不对称的现象,则是存在病人与医疗服务提供者之间。一般而言,患者对各种治疗方式的潜在效益与风险,所掌握的信息通常比医疗服务提供者少。由于医疗服务供给者具有双重角色:一方面是患者的代理人,提供各项诊断的信息与治疗的建议给病人;另一方面又是实际医疗服务的提供者。医疗服务提供者的双重角色使其易面临病人利益与自身利益冲突的情况,即医疗服务提供者有可能运用其所享有的信息优势诱发病人需求,以满足自身的利益。此一现象被称为供给者诱发需求(supplier-induced demand),而其产生的最直接影响即是医疗支出的增加。为解决诱发需求现象所带来的医疗支出上涨压力,各国常见的应对措施主要有两种方式:一是从支付制度的改革着手,借着改变医疗服务提供者的财务诱因,减缓诱发需求的问题;另一种方式则是以管制的方式,直接限制各项医疗服务资源的供给量(例如限制医院的兴建或医疗仪器的购置),根本消除诱发需求的潜在来源。因此信息不对称现象所导致的诱发需求问题,对各国医院产业的可能影响程度,需视各国采取的对策而定。

政府对医院产业的管制措施

政府对医院产业的价格管制措施,使医院之间的竞争朝非价格的方向发展

第四项医院产业的特性,即是医院市场存在许多管制的措施。具体的管制内容包括价格管制与资本支出管制,后者包含新医院加入与旧医院扩建的管制,以及新增医疗仪器设备的管制。政府对医院产业采取直接管制的理由,除了前文已提到的控制医疗支出成长外,另一个因素,即是以管制达到税收或消费者交互补贴的目的。例如,政府在核准新医院的兴建或旧医院扩建时,可能会通过正式的附加条件或非正式的协商,要求医院同时提供具公益性质的其他服务,例如开办偏远地区门诊服务或派遣医师至偏远山区支持等。政府对新医院加入与旧医院投资采取管制的直接影响,即是形成医院市场的加入壁垒,进而强化市场上既有厂商的垄断力量。而政府对医院产业的价格管制措施,则会影响到医院市场的竞争形态,使医院之间的竞争朝非价格的方向发展。

医院产业的非营利性组织及公立医院

对非营利性医院普遍存在的理由,多数认为在信息不对称与第三方付费的特性下,营利性的组织形式无法使医院产业的交易成本极小化

最后一项医院产业的特性,即是医院市场上有许多非营利性的组织与政府直接经营的公立医院,使得医院产业的企业所有权结构与其他产业大不相同。例如:在加拿大,98%的医院都是公立医院,私立医院仅占2%;至于美国,28%的医院为公营,非营利性医院占60%,营利性医院只占12%;在德国,上述三种所有权形态的医院则各约占1/3。

尽管各国的医院所有权结构都以非营利医院或公立医院为主,但对于此种现象之解释并没有一致的看法。首先,对于非营利性医院普遍存在的理由,多数认为在信息不对称与第三方付费的特性下,营利性的组织形式无法使医院产业的交易成本(transaction cost)极小化。例如学者Arrow的分析指出,医疗市场存在治疗效果的不确定性,而且此种不确定性所产生的治疗风险并没有对应的保险市场存在,让消费者可以借着购买保险来消除治疗效果的不确定性(保证治愈)。而非营利性医院并非纯粹的利润追求者,不会充分运用其所享有的市场力量,剥削正遭受健康冲击的病人,因此较符合患者的需求,故非营利性医院普遍存在于医院产业的现象,即可视为对风险市场不完全的一种制度反应。从Arrow早期的论述可知,非营利性医院普遍存在的理由,是因为这种所有权形态的契约成本较低。但是另一种对立的观点,则是从利益团体的理论出发,认为非营利医院普遍存在的理由,不是为使医院的所有权成本达到最低,而是为了使医师的集体财务利益达到最大。该观点认为非营利性的组织形式可以让医师对医院发挥较大的影响力,而借着对医院各项决策的掌控,医师可以借此增加自己的所得。

至于解释许多国家普遍有大量公立医院存在的理由,在学术界也是呈现多样的观点。学者Hart认为在评估某项特定服务究竟应由政府直接提供或外包(contract out)给民营企业时,可由比较不同经营方式对“成本”与“品质”的影响着手。一般而言,民营企业比政府有更强的经济诱因从事节省成本的投资,因为政府部门的受雇员工通常无法完全享受节省成本的益处;但另一方面,因为外包合同的不完全,民营企业可能过度重视降低成本的努力,忽略降低成本过程对无法用合同规范的品质(noncontractible quality)所造成的不利影响,导致其所提供的服务品质偏低。因此,降低成本对服务品质会产生不良影响的程度如果越大,则越适合由政府提供。Hart等人强调,医院产业节省成本的创新所能获得的潜在效益相当大,但是过度节省成本对医疗品质的伤害也很大。由于消费者在评估医院服务品质方面的能力相当有限,消费者并无法分辨医院是否为节省成本而降低医疗品质,因此消费者响应低品质医院服务的能力薄弱。这一特性显示通过结合私有产权与竞争以达到降低成本的方式,未必能有效适用于医院产业,因此强化由政府直接提供医院服务的价值。

另一种解释公立医院普遍存在于医院产业的现象,则是从政府以公立医疗体系确保医院服务的普及性出发。在许多低收入国家,由于缺乏完整的健康保险体系,政府直接提供医院服务并尽量压低收费标准,即成为保障低所得民众就医机会的一种方式。

所有权形式多元化在医院产业的重要影响,即是在于不同所有权形式与企业行为的关联。非营利医院受到盈余不能分配的限制,失去财产权,也因而失去追求效率的关键因素,因此其生产效率会不如营利性医院。但是非营性利医院可视为由医师控制的“合作社”,医师经营医院的方式,是追求平均每一医师净收入的最大。在此情况下,医师同样有提高生产效率的诱因,因此营利性医院并无效率上的优势。上述理论预测的分歧,显示不同所有权形态的医院在经营效率上是否有差别的问题,仅能由实证研究的验证才能回答。

除经营效率上可能的差异之外, 非营利性医院与公立医院因受到盈余分配的限制,追求利润的动机没有营利性医院强,因此在面对财务诱因改变的反应程度会比营利性医院低。非营利性
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