持续改进医疗质量保证体系

QA的核心理念为严格，而CQI的核心理念为持续，两者互相融合，将有助于医疗质量保证体系的建设

顾名思义，医疗质量就是医疗服务的优劣程度，它是相对于所提供的医疗服务数量而言。根据美国医疗质量管理之父Donabedian的经典巨著《医疗质量评估与监测研究》中对医疗质量的分析我们可以概括为：医疗质量是对某个确定服务项目的特征进行规范，是对该服务项目的一种评判。这种服务可以分为两部分: 技术的和人际间的。技术性服务质量是在不增加风险的情况下使医学科学和技术的应用最大化地有利于健康，其水平表现为所提供的服务受益和风险之间所能达到的最佳平衡程度。对人际间关系的管理必须符合社会公认的个人交往的一般价值准则和特殊情形下的价值准则，对人际关系的管理质量可以通过与这些价值准则、期望的符合程度进行衡量。

而质量保证体系（Quality Assurance, QA）的建设是为了对外取得社会对机构质量的信任，对内满足质量所提出的要求。为了提供这种信任，通常要对机构内部管理体系中的有关要素不断进行评价和审核，以证实该机构具有持续稳定的使产品或服务满足规定要求的能力。医疗质量保证体系的根本目的是确保医疗服务产品的质量达到预先规定的测量标准。

QA体系功能的实现需要权威的质量管理组织结构、明确的质量管理目标和优先管理领域，需要建立严格的规章制度和指标评价系统，整个机构的质量保证渗透着严格、准确、科学、定量的管理理念和方法，形成一种保证员工们必须依从标准的组织文化。

QA 的发展已有逾百年的历史，它是因西方工业革命时期对客观、系统、科学的质量标准和监控体系的要求而产生，通过各项制度和操作规程最大限度地避免员工在生产过程中行为的随机性和变异性。健康服务行业质量保证系统的发展也已经有近百年的历史，但由于健康服务业的输出具有非标准性、多变性，员工具有高度的自主性，客户需求的多样性等等，医疗服务的生产过程比制造业更加复杂，产品与服务类型更加多样化，从而造成医疗质量保障体系标准化的速度滞后于工业企业。美国由于医疗行业协会的发达，医疗机构的质量保证系统已经达到相当完善的程度。美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO）经过近百年的发展，已经协助90%以上的医疗机构建立起相当完善的质量保证体系。

医疗质量保证体系的基本内容

1. 医疗质量评价标准和指标体系

在医疗质量保证体系的建设中，建立全面、科学的医疗指标体系和评价标准是基本前提，它是一套医疗质量的测量工具，需要建立在科学的理论基础之上。目前，我国在这方面的工作十分落后，缺少专业性研究人员和权威的组织协调机构以及连续的积累与改善。我国无论全行业还是医疗机构内部都缺少类似美国JCAHO所长期从事的指标编制工作，当然也就不会产生系统、严谨的医疗指标体系。这方面既要参考发达国家的经验和成果，又需要切合中国实际，需要经过大量的调研和理论研究，逐步积累和完善。

2. 组织和人员架构

医疗质量的保证需要一整套精心设立的组织体系，以及相应的职责和权力的准确划分，相应的质量监测与控制信息技术和信息使用与传递程序，包括专业性科室和全院综合质量监控部门以及其他辅助部门，包括专业医务人员和专业质量管理人员。目前，我国医院在质量监测和管理上缺乏总体、综合、系统的规划，医疗质量保证工作分散在多个与医疗相关的管理部门实现，即使增加了一些专门质量管理部门也仅停留在组织机构名称的更变，而没有真正达到全院系统质量管理统一设计、统一管理的有效运行，从而导致机构重叠、岗位责任混乱、权力交叉重复、信息渠道混乱与不畅、部门间经常性的摩擦和扯皮，最终导致医疗纠纷与医疗事故不断攀升，医院主管医疗部门的各级人员只能成为“救火队”队员。目前，医院计算机信息系统发展滞后，部门间信息交流渠道缺乏规范，给信息共享与使用造成巨大困难，大大增加了医疗管理决策出现失误或偏差的概率。

3.  规章制度和操作规程

我国医疗机构在技术性操作规程和基本规章制度方面已经比较完善，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。但随着新 技术、新业务的不断出现、医生技术交流和执业流动性加大、医疗负荷增加和各种经济利益的驱动，这些制度的贯彻落实和监管力度受到极大地削弱。尽管近年来各级医疗行政主管部门为加强对医院的监管力度，努力弥补管理上的空缺，从建章立制入手，推出了许多新的规章制度，但忽略了对基本制度内涵的更新、充实和加强有效的监管措施。在新制度建立的过程中，对国家颁布的各种法律法规缺乏充分了解和认识，对所建制度的内容缺乏严谨的科学分析和系统的调研，制度编制的组织过程缺乏民主性和科学性，对所监管的医疗服务流程的工作特点和规律缺乏应有的了解，尤其对已经出台的制度缺乏系统科学的有机整合，致使一些新制度在项目上重叠而要求上不同，制度出台后常产生歧义或与国家法律相悖。往往使建章立制工作成为运动式、短期性和随意性行为。

4. 医院内部质量监控的有效实施与奖惩措施

这一点是前三方面的综合，是医疗质量保证体系的功能性运行。目前医院的质量评估监控体系还相当不完善，对医护人员质量监控常常由各自的部门执行，对于医疗服务中出现的医护人员共同问题往往缺乏相应的评估手段、报告流程和处置方案。许多来自病人不满意的信息不能得到集中有效的整合，缺乏明确有效的对不良事件的报告和监控流程。医院内部对医疗质量监管人员的配备与医院规模不相匹配。质量管理部门人力资源未能达到有效整合，工作内容有重叠也有空位，工作强度和内容极端不均衡，医院对管理人员的工作业绩无目标和任务要求、无评估、无考核，使整个医院医疗质量管理处于无效或效果不显著状态；另外，对出现的各种医疗质量问题没有建立各级专业人员和管理人员的问责制，对其经济利益的触动和管理地位的影响没有形成制度化。医院内部以化解矛盾为主要工作形式，而不去下大功夫研究真正的质量问题，对未来的医疗行为采取有效的预防措施。

加强医疗机构质量保证体系建设的思路

目前，我国加强医疗机构质量保证体系建设有两方面的障碍：一是医疗服务在数量上供不应求的局面使医疗机构缺乏提高医疗质量的内在动力，这一点随着更多新型医疗机构的建立、竞争的逐步加剧和医疗网络体系的完善会出现变化；另一方面的障碍来自于现有公立综合医院治理结构的不完善及其所导致的人事制度方面的各种弊端。严格的质量保证体系必然要求严格的人事制度和科学的医院治理结构、权力与责任结构。这两方面障碍的完全清除都不是短期内能够完成的，有赖于国家大环境的逐步改变。目前，需要医院管理者清醒地认识到医疗质量保证体系在医院未来发展中的意义，着手实施这项长期的系统工程。具体实施思路便不外乎上面阐述的4个方面。

1.  重新整合和完善现有的医疗质量管理结构   

●   根据现有的医疗管理资源和医院的功能定位明确医疗质量管理的目标，确定合理的人力资源配备与责任划分，确定质量管理的优先领域。医院应对质量管理部门赋予质量管理的权威，直接对院长负责，院长应是医疗质量第一责任人。对院－科－个人三级人员质量保证责任要有明确细致的划分。

●   建立一支技术过硬、作风严谨、有高度责任心的专家质量评估队伍，能够对医院所制定的医疗质量管理目标及优先领域给予评估、质疑、可行性和成本效益分析，对医疗质量问题具有评价、定性和提出改进的能力。

●   设立医疗质量内部监控部，负责贯彻落实院领导和医疗质量管理专家组所确定的目标和工作方案，收集整理来自全院各方面的医疗质量问题的信息，定期将向有关部门进行通报，提出目前临床实际工作中有关质量的热点问题和可能的建议。

●   整合现有的对外接待部门（包括各级行政部门、保险、法律、病人等），进行全院统一管理，对各类工作方案、工作效率和工作结果的考核进行统一部署。

●  组织一支高度负责、有敬业精神的专职督察队伍，根据医院所确立的医疗工作指标和当年医疗质量工作的重点进行全天候全职督察。

2. 建立科学、严谨、标准化的监控制度、工作和信息流程

要建立严谨、标准化的质量管理制度必须注重其客观性、科学性和可操作性，以实际工作的流程为基础，以解决和预防问题或差错为目标，以统计数据为依据。避免人为的随意性和抽象的理论性，制度内容应表现出对各种法律法规的依从性和理解上的非歧义性。对重要工作操作规程的建立要做到条目明确、清晰，用词准确、科学性强，操作过程描述具体严谨，这是进行有效监控的基础。

3. 建立有效、可考核、可操作的质量评价标准体系

医疗质量有效的量化标准和监控机制是医疗质量管理过程中的难点。指标体系的建立应做到相对稳定，能够客观反映当时医院医疗质量的水平。指标体系的建立不追求一次性完成，而注重持续观察、积累、总结、改进。

4. 完善和加大医疗质量监控力度