如何规范质量管理

加强质量管理是医院培育核心竞争力、获取持续竞争优势的必由之路

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。管理学家认为，服务业竞争有两大焦点：一是价格，二是质量。价格是争取市场份额的关键因素，但医疗服务的需求受很多复杂因素制约，随机性和不确定性较大，故通过低价格获得竞争优势是暂时的。加强质量管理，提高医疗质量是医院获取持续竞争优势的必由之路。

医疗质量管理的概念与特点

医疗质量管理（Medical Quality Control , MQC）是把质量教育贯穿始终、按照医院质量形成的规律，运用现代科学管理方法，有效控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。现代医疗质量管理已从事后判断的经验型和统计型发展到全面质量管理。

由于医疗质量管理是以病人为载体，满足病人隐含和明确的需要，因而同其他类型的质量管理存在很大的区别，其特点主要有以下几点：敏感性，不仅医务人员对质量问题敏感，病人对此更加小心在乎，稍有不足易引起医疗纠纷，因而社会舆论对医疗质量同样倍加关注；形成规律的特殊性，表现在病人千差万别，病种千变万化，没有机械划一的标准化量化控制；质量控制时的个体性，具体表现在医疗技术、服务是分解到每个医务人员的个体行为。

医疗质量管理的结构

遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效地控制，促进了目前医疗质量管理三级结构的形成。

1. 基础质量管理：包括对人员、技术、设备、药品、信息和环境等要素的管理，又叫要素质量管理。这些要素是构成质量的条件，其质量的高低直接影响甚至决定整体质量，故成为管理重点。

2. 环节质量管理：在要素具有一定条件前提下，质量好坏就看工作过程，即质量形成过程，故又叫工序质量管理。医疗质量环节相当复杂，反映在业务活动和管理活动等各个方面，在一定条件下，环节质量会成为质量的决定因素。

3.终末质量管理：是质量最终结果的管理，终末质量是基础质量和环节质量综合作用的反映，是质量管理的成果，故又叫成果质量管理。

医疗质量管理的模式

产品生产模式：产品生产模式主张通过医院的内部管理提高医疗质量，医院建立了完整的医疗质量管理体系和制度，对质量管理做出了详细而明确的规定，进行标准化管理。为了保证质量管理制度的实施，应建立配套的组织体系，开展质量管理活动。强调对医疗服务重点环节的质量控制，有明确的质量目标，坚持通过持续改进达到质量目标。产品生产模式在医疗质量管理中发挥着基础性作用，但它忽视了医疗服务的生产和消费过程同时发生，医患双方的沟通对质量也有着微妙而重要的影响，所以该模式忽略了患者对医疗服务质量的感知和评价。

患者满意模式：就是把患者是否方便，是否满意，就医环境好不好，服务态度好不好，价格是否合理等作为衡量医疗质量的重要依据，从患者的角度考察医院的医疗质量。现在强调的“以病人为中心”的理念即为该模式的出发点，有学者甚至主张将病人满意率作为衡量医疗质量的金标准。当然，病人对医疗质量的期望总是疗效高、服务好、时间短、费用低。但因医疗质量管理的特殊性和个体化特点，以及医患双方严重的信息不对称，我们不能保证患者对医疗质量评价的准确性和客观性，因此不能片面强调这种患者感知模式。

交互模式：即把医疗质量划分为产出质量和交互质量两部分，既注重结果，又强调过程。它是上述两种模式的有机综合，与医疗质量管理的三级结构内涵相通。交互质量管理模式分为两个方面：对医院内部，重点要建立医疗质量过程控制机制和组织体系；对医院外部，以患者满意为最高目标，实施患者导向型服务质量战略，提高患者满意度。

医疗质量管理的方法

医疗质量管理的方法归纳起来大致有两个方面的侧重点：一是标准化的质量控制；二是非标准化的内涵建设。

● 标准化的质量控制

目前，标准化管理为合理组织医疗活动、进行科学管理、发展技术协作，以及评价医疗质量提供了依据，为医疗质量管理的科学化打下了坚实的基础。然而，医疗质量标准有着不同于企业质量标准的特殊性：一是医疗服务的个性化，决定了医疗质量标准的差异性；二是质量管理的复杂性，使医疗质量的评价标准是由医务人员根据工作经验确立，科学性不强；三是风险的不可预测性，使得医疗缺陷率的判定标准性不强。因此，医疗质量标准化管理方法并不独立存在，而是渗透在其他管理方法之中。

医疗质量标准可按对象的特征，分为：技术标准、管理标准、质量评价标准三类。技术标准是对医院技术活动中需要统一协调的事物制定的准则，包括：技术原则标准、技术操作标准，以及医药制剂标准、安全标准、卫生标准、环境保护标准等。管理标准是医疗质量管理活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准，是医院各部门管理行为的准则。这类标准内容广泛，遍布医院各部门、各岗位，既包含医疗的，也包含优质服务的；既有基础标准、工作标准，也有考评奖惩标准。它充分体现了全面质量管理的思想。质量评价标准是为了医院质量管理的需要，用以检查评价工质量和医疗质量的标准，主要为各项质量指标。

ISO9004-2就是国际标准化组织专门为包括医院在内的十二种服务行业建立质量管理体系的国际标准，为医疗质量管理提供了可借鉴的标准化指导方法和实践经验，有利于质量控制过程的标准化和规范化。

临床路径（Clinic Path , CP）是在定额预付制下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源。

六西格玛管理以医疗质量的超严格要求为目标，追求零缺陷，把医疗质量降到最低，保证医疗质量。但有研究者明确指出六西格玛管理在医疗质量管理中的局限性较大。

病种病例分型管理对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量，比较不同医疗单位的工作质量和效益。

医院评审是一种非政府的、带同行评议性的医院质量评价，能调动医院改进质量的积极性，如美国JCAHO的医院评审标准、我国2005年刚刚颁布的《医院管理评价指南（试行）》。

● 非标准化的内涵建设

医疗质量管理必须以先进的管理理念为支撑。正是鉴于标准化的质量控制有其局限性，医疗质量管理更加需要注重非标准化的内涵建设。持续质量改进、循证医学、主诊医师负责制和培育质量文化等都是加强内涵建设的质量管理方法。

持续质量改进以患者需求为动力，变回顾性个案分析为持续的针对具体过程的前瞻性质量评估、改进，强调全员参与和质量控制。循证医学就是遵循证据的医学，能指导临床医生为患者选择最真实、最可靠、最具临床价值并且实用的治疗方案，有利于医疗质量管理决策的科学化。主诊医师负责制是通过明确责、权、利主体，倡导公平竞争，加大奖惩力度，通过“病人选医疗组”挖掘医务人员提高质量、改进质量的自觉性和积极性。而质量文化是当前非标准化内涵建设的热门思想，它用核心质量价值观和质量体系推动全员质量行为的稳定预期和共同信念的形成，用规则规范医疗质量管理。

杨志平 罗旭 许苹：上海第二军医大学卫生事业管理教研室
连 斌：上海东方肝胆外科医院