[院长沙龙] 医院补偿机制的 “标”和“本”

在医疗体制改革处于徘徊状态的当下，单一的取消医院药品加价，能否实现补偿机制的有效调整

沙龙嘉宾：
杨振中   广西河池市卫生局局长
鲍   勇   上海第二医科大学教授
王卫群   上海复旦大学附属金山医院副院长

谨慎取消医院药品加价

《中国医院院长》：取消医院药品加价是否能够有效解决“看病难、看病贵”的问题？

鲍勇：医院药品加价是国家现行的医院经济补偿政策，根据我国现行政策规定，医院最多可以在药厂提供的进货价上加成15%，以获得一些补偿性收入。“四降一升”方案出台后，这15%的药品加成将全部取消。取消药品加成对医院有什么影响，对居民有什么好处，现在是仁者见仁，智者见智。毫无疑问，取消药品加价对减轻患者负担有着直接的作用，肯定是件造福广大患者的好事，因为意味着医院的药品进价多少，出售也是多少。从这个角度出发，取消药品加价应该尽早推行。

杨振中：取消医院药品加价只是一种治标方法，它所能够起到的效应仅仅是短暂的，表面的，解决群众“看病难、看病贵”问题需要综合治理，正本清源。因为群众“看病难、看病贵”是一种客观存在的社会现象，它产生的原因和背景是错综复杂的、深层次的，只有积极从探索医疗体制改革的方向着手，研究并提出解决的办法和措施，才是解决群众“看病难、看病贵”的根本途径。

王卫群：现阶段公立医院的收入主要来源于三块，政府财政补贴、医疗服务收入、药品收入。由于国家对卫生事业的投入不足，实行“以药补医”政策部分补充医疗收入的不足，所以“以药养医”的部分收入是医院维持医疗工作正常运转、覆行社会公益职责的正当合理合法的收入。逐步调整医院收入中技术和药品的比例，应该是正确的改革方向，但一刀切掉医院药品加价，靠占医院总收入比重甚低的技术服务提价能否弥补医院收入的缺口，令人置疑。即使能补，也是“拆东墙补西墙”，老百姓总体看病贵的问题仍然存在。

鲍勇：取消药品加价确实存在着这样那样的实际问题。取消药品加价，必然会涉及到医药企业的生存问题。为了让药品卖出去，药企会采取各种方法加大药品的促销，而这些高昂的促销费，最终还是要被转嫁到药价上。

《中国医院院长》：那么各位认为医院管理部门怎么解决药价增长过快的问题？

杨振中：凡是行内的人大都清楚，一盒出厂价只有2元多的药品，但到了患者手中，已经到了20多元。这种情况虽然经过药品招标，能够降下来一部分，但其中水分仍然很大。即使取消了医院药品加成，只是减少了药品进医院的一个环节，降低了药价的一小部分，真正的“大老虎”没有捉住。因为，医和药分不开，医院离不开药品，就像打仗时有枪无子弹，就等于废物一样。所以，要遏制当前医药费用增长过快，解决群众“看病难、看病贵”问题，要从源头上采取措施，治理药品源头虚高定价，才是抓住了问题的根本。

王卫群：目前药价增长的主要原因在于流通环节费用过高。据调查，一些新药出售价格中60%主要用于推销费用、中间商利润、医院的合理利润、医生劳务费、投标费用、招标代理费用、各种环节的公关费用。药品销售中间环节多、层层加码，但关键源自于药品价格管理缺陷，药品的虚高定价产生的利润，使得让利、回扣或提成有了充分的余地，也使得行风问题突出。一些地方政府或部门从其利益出发，重复建厂，重复生产，造成医药流通领域的恶性竞争。仅仅取消医院药品加价，不但可能导致医疗服务不规范收费难以控制，而且没有真正切断不法药商通向医生个体的促销渠道，可能难以使行风问题真正好转。

鲍勇：卫生部门年内将在部分重点城市的公立医院将进行医疗改革试点，试点的主要内容为“四降一升”，即降低医疗费用中的药品价格、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费、取消药品加成，同时提升医护人员的技术劳务费用。“四降一升”的试点更叫让人期待。

切不断的“药”与“医”

《中国医院院长》：取消医院药品加价对“非营利性”医院的补偿体系有什么样的影响？

杨振中：取消医院药品加价如果是国家体制改革的统一配套政策，而非是卫生部的一厢情愿，即国家财政在取消了这项政策后，及时采取其他补偿措施给予弥补，那么对医院可能不会造成太大的影响。如果这项政策是卫生部门一厢情愿，地方政府财政是不会主动补偿医院这方面的损失的。自从卫生部提出切断“以药养医”的改革方向后，迄今为止，地方政府在出台提高医院劳务技术收费标准受诸多因素制约，步履维艰，进展缓慢。所以，取消药品加价这一政策，不应一刀切，应在不同类型的试点基础上，方可进行。

王卫群：仅仅切断以药“养”医，将使公立医院，尤其是中、小医院生存陷入困境，政府对公立非营利性医院的责任主体定位是不能动摇的，国家对卫生事业的投入应予继续保障。在区域卫生规划的框架下，政府对公立医院的功能定位和补偿机制应匹配。我国社会保障体系薄弱，不少地区经济水平低下，卫生系统和相应医药产业过度追求市场化，最终必然累及广大群众。

杨振中：卫生部将取消医院药品加价，试图通过这一机制，从根本上切断医院“以药养医”的渠道，这就会对医院产生很大的影响。医院这几年的发展，基本上是靠自我发展的，尤其是在广大基层，地方财政对医院的投入逐年减少，有的甚至没有，医院更多是靠借贷经营。在这样的状况下，医院院长的经营理念总是千方百计赚钱，如果医院的自我投入收不回来甚至收不抵支，这个院长是干不下去的。那么，在这里有两个问题不能回避，在已经市场经济的条件下，一是原有的全民所有制医疗体制的经营方向如何定位？二是政府对国家全民所有制医院如何扮演角色？

鲍勇：不同规模的医院“取消加成”后所受影响也不同。中小型医院的损失要大于大型医院。对于企业附属医院的打击更大。医疗行业内对医院的药品收入比例有一个说法：三级医院40%，二级医院60%，一级医院70%。越是小医院，越是要靠药补医。在医院没有得到合理的政府经济补偿时期，取消药品加价要谨慎。取消药品加成要通盘考虑“非营利性”医院改革问题。

加快医院体制改革

《中国医院院长》：当前医院体制改革处于徘徊状态，大多数医院都在观望政府的态度，政府的意向不明确，大家宁愿这样挨着，都有谁先改谁吃亏的想法，政府应该从哪些方面加快医院体制改革的步伐？

政府应该把不能办好的其他医院转为营利性质的医院，让其自我发展，以构建和谐医疗市场，满足不同层次医疗消费

杨振中：由于社会主义市场经济体制的逐步建立，我国医院目前所面临的环境是：多种所有制医院和多种医疗需求交叉并存，计划经济和市场经济医疗价格交叉并存，这种环境造成泥沙俱下，鱼目混珠。这些现象是医疗体制不明晰带来的，是因为在进入市场经济条件下，又走不出计划经济的框框。国家既然无法对原有的国家医院全部包下来，又还没有进行全面的体制性的改革，在这种情形下，医院自我生存自我发展的服务是难以获得社会公众满意的。所以，医疗体制改革势在必行。即必须重新划分国家公立医院和非国家公立医院，根据财政的承受能力，合理确定国家公立医院的数量，在一个地方，集中财力办好公立性医院，重新明确一个地方国家公立医院的定位和数量。采取国家对其全部包下来的政策，让其承担保证公众基本医疗的角色，展示政府亲民的形象。它应该是政府保障全体公民基本医疗、紧急救治的非营利性全民所有制公立医疗机构，它的一切开支应由政府全部包下来，它的收入严格实行收支两条线管理，它的收费项目严格实行国家定价并受其监管。在一个地方，视地方财力状况，按照以上原则，由地方政府确定非营利性公立医院数量，原则上一个县市区所在地，只办1-2所，集中精力、集中财力真正解决一个时期以来政府对公立医院发展的角色缺位问题。

王卫群：应该说医疗卫生体制改革目前处于攻坚阶段，其中，以药“养”医问题成为焦点。政府有关部门频频出招，从“医药分开”、“药品集中招标采购”，到即将推出的“四降一升”政策（即降低药品价格、取消医院药品批零差价、降低大型医疗设备检查费用和高值医用耗材价格，及大幅提升诊疗费），旨在解决群众看病贵和行风问题。从以往的改革经验来看，前二项改革远未达到理想效果，对后一项即将出台的政策，不少业内人士提出质疑。所以，卫生政策制定者必须清醒认识我国社会主义初级阶段的基本国情，片面地提倡和追求创“一流”、“国际医疗中心”，造成一些中心城市的医疗资源过度开发，先进技术过度应用，群众的医疗需求过快增长，不可避免地使医疗费用增长步入快车道，基本医疗的涵义和社会公平问题被严重忽视。目前，政府应该尽快对药品及医用耗材等实行科学合理定价，建立报价、核价、批准、监督四位一体的价格体系，从源头上拧掉虚高定价的水分，清理整顿医疗药品市场，强化监督，并逐步和适度调整医疗服务收费，理顺公立医院补偿机制，使公立医院在医疗市场的价格调节体系中起到主导平衡作用。

杨振中：政府应该把不能办好的其他医院转为营利性质的医院，让其自我发展，以构建和谐医疗市场，满足不同层次医疗消费。应当看到，国家在确保全民基本医疗的前提下，人们的医疗保健需求，随着经济的发展和生活水平的提高，将会出现多元化、多层次化。在这时，应当积