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[海 外] 台湾地区的医院产业

【 2005-10-14 发布 】 美迪医讯
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在一海之隔的台湾地区,其医院产业的发展形态经过了怎样的历程,其医院产业服务的体系也许会有值得我们借鉴的地方

有研究指出,台湾地区1998年医疗保健总费用(即医疗服务产业总产值)为5,267亿元,占GDP 的6.02%,而其中最大的服务单位即为医院,为2,804亿元,占医疗保健总费用的53.23%。由此可知,其医院产业在医疗服务市场的重要性。

不同于欧美其他国家,台湾地区的医院服务体系的特色,可归纳为以下四点:

台湾的医院服务体系为封闭式
在医院服务的医师与医院存有雇佣关系,一般而言,在医院服务的医师不得在外兼职,即不允许双重执业;另一方面,自行开业的诊所医师也没有在医院的住院特许权,无法使用医院的设备来治疗病人。

公众就医拥有自由选择权 台湾地区的消费者可自由选择医疗提供者,即病人可自由选择诊所或医院就医,不受任何限制。这一特性加上上述的封闭式医院体系,使台湾地区缺乏完善的转诊制度,患者不能通过诊所医师转诊到医院就医,而是通常选择自我转诊,直接到大医院就医。

台湾地区的医院为多重产品的机构 服务内容涵盖门诊、住院、急诊及各项检验服务。值得注意的是,在封闭式医院体系下,台湾地区医院除提供住院服务以外,还同时经营大型门诊部门,以作为收治住院病人的途径,因而与地方诊所形成水平竞争。1998年数据显示,医院提供约27%的全台湾地区门诊人次,但占全部门诊费用的48%。而“全民健保”的支出中,门住诊费用的比例约为68:32。

台湾地区于1995年实施“全民健保”,并采取单一支付制度 由于实行单一支付制度,全民健保的执行机关“中央健保局”,在医院服务市场成为买方垄断者的角色,具有相当大的市场能量;另一方面,在强制性的单一社会保险制度下,“中央健保局”也成为健康保险市场的垄断者。

医院的数量和规模

在台湾地区,将医疗机构分成三种:私立医疗机构、公立医疗机构与财团法人医疗机构;并规定私立医疗机构仅能由医师设立,或依照有关法律规定由公益法人及事业单位开办 。如果医院是由医师独资或合伙设立,此时医院的盈余即成为出资医师的个人所得。因此由医师设立的私立医院在性质上即可视同营利性医院。至于财团法人医疗机构,因为受到盈余不能分配的限制,其所有权形态可视为非营利性医院。上述分类显示,台湾医院产业的所有权形态与其他国家和地区的情况类似,同时包含公立、营利与非营利三种。

根据台湾地区医院的分类,表1分析了台湾地区在1980年与2000年各类型医院的数量与病床数的变化趋势。在1980年台湾共有835家医院及68,382张病床,平均每家医院的病床数约为82床。到2000年,医院数减少为669家,但病床数则增加为114,179张,使得每家医院的平均病床数增加到将近171床。在20年的时间里,台湾地区医院的平均规模扩增一倍多,显示医院有朝大型化发展的趋势。

在医院大型化的趋势下,不同类型医院的市场比例在过去20年的时间,已有明显变化。观察医院的所有权分布,公立医院过去一直是台湾医院市场发展的主流。在1980年,公立医院数虽仅占医院市场的10%,但病床数却占有近一半的比例,为45.56%;但到2000年时,公立医院病床数的市场占有率已下降至35%。相对于公立医院的下降趋势,财团法人及其他法人附属医院的重要性,不论就医院数或病床数而言,均逐年增加。表1的分析显示,各类法人医院的数量已从1980年的53家,增加为2000年的80家,而病床数的市场占有率则在同一期间从18.76%增加为33.35%。此外,各类法人所属医院的平均规模在2000年为476床,也较同一时期公立医院的平均规模(418张病床)大。在大型法人所属医院不断扩张的趋势下,个别医师所拥有的私立医院则日趋萎缩。表1显示,自1980年到2000年,私立医院数减少204家,减少幅度高达1980年私立医院数的三成。这一现象显示台湾地区的医院正以相当快的速度在进行市场淘汰与调整。

综合表1的分析,不难看出台湾地区的医院产业正朝着规模大型化与产权私有化的方向发展。其原因主要是法人医院的快速成长(新建或扩建)与小型私立医院逐渐退出市场。在1980年到2000年之间,公立医院的成长,不论就数量或病床数而言,均远低于法人医院。因此,法人医院的增长,是驱动台湾地区医院大型化的一个重要力量,其中有很大比例是来自旧有法人医院以兴建分院的方式进行扩张。在1982年至1989年期间,台湾共有114家医院停业,其中93.8%属于规模在50张病床以下的小型医院,同时95.6%的停业医院是私立医院。医疗区内的大型医院越多以及市场竞争程度越大,则小型医院(100张病床以下)停业的可能性就愈大。

至于促成医院产业朝私有化发展的原因,则与政策和健康保险制度的发展有密切的关系。学者Gertler的分析曾指出,亚洲国家在二次大战后所发展出的医疗体制,大致可归纳为三种:
政府以一般税收进行医疗财务筹资,同时通过政府直接经营的公立医疗机构来提供医疗服务(例如越南与改革开放前的中国大陆);

政府以实施社会保险的方式进行医疗财务筹资,但医疗服务的购买则主要依靠私人部门提供(例如台湾地区与韩国);

介于上述两种体制的混合模式。

从上述的分类可知,在没有实施社会保险的国家,政府直接经营的公立医院,即成为确保中低收入民众获得医疗服务的最重要渠道,而这正是当前世界大部分低收入国家(如孟加拉国与尼泊尔)采取的模式,也是台湾地区在早期医疗保健制度发展尚未成熟时期所采取的模式。事实上,台湾地区在1950年开始实施劳工保险时,被保险人口仅占当时总人口的2.1%,而公立医院病床的市场占有率则高达90%。而随着劳保制度的扩张,被保险人口占总人口的比率则逐年上升,在1980年时增加到16.6%,而到1989年“农民保险”正式开办时,增加到44.5%。同一时间,公立医院病床的市场占有率则呈反方向的变动,在1961年时降为71%,1971年降至61%,1980年时再下降到46%左右。                              

医院市场的竞争程度
医院产业朝大型化发展的直接影响,就是会对医院市场的竞争程度产生明显的冲击。台湾“卫生署”将台湾地区划分为17个医疗区域及63个次医疗区域,同时相关的政策也多按照医疗区域的划分方式而规划,例如医院新建或扩建的许可制度。
表2(见上) 利用“卫生署-医疗机构现况及服务量调查”的原始资料,以出院人次构建“全民健保”实施前后16个医疗区域的贺氏指数,来观察不同医院服务市场竞争程度的差异及其变动趋势。根据贺氏指数简单的判断准则,将台湾地区医院市场的竞争程度分成三个等级:高度竞争(HHID<1000)、中度竞争(1000≤HHID<1800)与低度竞争(HHID ≥1800)。

表2的分析显示,台湾不同医疗区域之间的市场竞争程度有很大的差异。以1994年的数值来看,竞争程度最高的医疗区域是台北,而竞争程度最低的医疗区域则是基隆,两者的贺氏指数差距将近六倍。若以2000年数据与1994年数据的差距来衡量“全民健保”实施前后市场竞争程度的变化,则从表2可得到两个有趣的发现。第一,除台南以外,“全民健保”的实施,对各医疗区域的竞争等级并无显著的影响,即原本低度竞争的市场,在“全民健保”实施后,还是属于低度竞争的市场,而原本高度竞争的市场,还是维持在高度竞争市场之列。第二,就贺氏指数的绝对值来看,“全民健保”实施后,16个医疗区域之中有11个竞争程度降低(市场集中度提高),5个竞争度提高(市场集中度降低),而这5个竞争度提高的医疗区域中,有3个是属于高度竞争的医疗市场(台北、台中与桃园)。综合表2的分析结果显示,台湾医院市场的竞争程度有两个明显的发展趋势:(1)大部分(约70%)医疗区域的市场竞争程度在降低,这一现象正好对应上述所指出的医院大型化发展趋势;(2)各医疗区域之间的竞争程度差异呈现两极化的走势,使不同市场的竞争程度差异更加扩大。

医院的集团化与策略联盟

医院产业面临市场竞争性的压力及医疗环境日新月异的变化,各医院间明显有应对环境改变的经营压力,其中一个明显的趋势即为医院集团化及医院间策略联盟的形成。

医院集团化及医院策略联盟广义上都属于水平整合。两者的差异在于集团化是实体的扩展;而策略联盟则属策略上的结合,也就是两个或两个以上的机构,策略性的联合资源以达到共同所期望的目标。实体的扩展,所有权/经营权会统一,各院之间对决策的执行会有行政约束力,均由最高决策单位控制,如各院院长的任命权等。而策略联盟间各医院行为较不具有行政约束力,经营权并不统一,所有权更是互相独立,也无所谓最高决策单位,各医院的行为表现属策略性的结合,进入或退出联盟均没有障碍。

表3(见上)的分析显示,台湾地区医院的集团,主要可分为公立医院体系与财团法人医院体系。公立医院体系中规模最大的集团“退辅会”,其整个集团的病床数达到11,041床,约占全台湾总病床数的10%;其次则为“卫生署”所属医院体系共9,022床(含疗养院2,530床)。此外,公立医院体系另一个集团是台大医院院本部与公馆院区所形成的集团,但其规模则相对较小,尚不及2,000张床。财团法人医院的集团则以长庚体系居于首位,病床规模约占全台湾总病床数的6%。从以上的分析显示,近年来逐渐扩展的11大医院集团,已在台湾地区医院市场上占有显著的比重,以病床数来衡
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