[封面报道] 单病种三代纪实

【 2005-10-14 发布】　美迪医讯

早在20年前，就有医院尝试推行“单病种收费”，但因种种原因却不了了之了

1980年代

电话的另一端，年近七旬的穆瑞先生谈起20多年前他在哈尔滨医科大学附属第一医院推行技术经济责任制的经历仍然侃侃而谈。

据穆老介绍，当时由金洪九和他本人作为主要负责人推行的技术经济责任制，概括起来就是：定额管理，质量控制，逐级包干，计分算奖，超、节提成。在推行过程中他们发现，该医院普外科李广华推行的“计划治疗、医疗评定”的管理方法和制度能够比较好地实现“技术上先进、经济上合理”的管理目标，并进而在其他科室推广。计划治疗就是按照事先制定的标准程序和资源消耗标准组织治疗活动，在病人出院后，普外科都要定期对每个出院病人的病例进行讨论，检查是否按照计划执行，如果发现问题，就要进行批评，并且同每个人的绩效考核和发放奖金联系。他们制定了严格的技术标准和经济标准。其中技术标准包括入院适应、诊断及时、符合率、治疗选择、重患抢救、并发症、差错、事故、病历质量等项；经济标准则对20种常见病的住院时间、检查项目、术前准备、术中术后用药等各环节确定费用标准，使每一典型病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。这种做法虽然与按病种收费不尽相同，但是其核心的理念可以说异曲同工。

卫生部、卫生厅和卫生经济学会都十分重视这个案例，据哈尔滨医科大学公共卫生学院杜乐勋教授回忆，当时李广华被评为黑龙江省劳动模范；黑龙江省卫生经济学会还为此组织了现场交流会。但穆老也不无遗憾地指出，医院在人、财、决策权上缺乏必要的自主权，医院的财务制度不够完善，人员编制与人员结构比例失调以及有些标准和技术经济指标的确定尚有困难等等因素，给这项举措的推进造成了一定的障碍。而对于该项举措没有推行下去的原因，杜乐勋教授认为，“计划治疗、医疗评定”的管理方法和制度，和科室创收、经济利益挂不上勾，因此，从下而上的积极性不大；另外，从大环境而言，“技术经济责任制”又受到“医院承包责任制”的冲击，于是逐渐退出了医院管理的舞台。

1990年代

天津市黄河医院恐怕算得上国内最早推行单病种收费的医院之一，有媒体称黄河医院敢于“吃螃蟹”。

从1995年初就开始依据ICD－9编码，以单纯性扁桃腺摘除术、单纯性阑尾炎切除术和顺产这3个病种为突破口进行单病种限价试点的天津黄河医院，如今已经推行了106种病种。据该院党总支副书记施咏梅介绍，实施“单病种双向监测”制度后，临床科室特别是手术科室的床位使用率和周转率均有所提高，平均住院天数和药品比例明显下降，医院效益逐年上升，尤其是近3年，每年住院人数递增30%以上，医疗收入逐年递增20%以上。

“当时对单病种没有统一的界定，我们医院就根据国际疾病分类的标准和部颁的病种管理标准，选择常见病、多发病中诊断明确、没有并发症和合并症的单一病种界定为单病种。”施书记介绍说，“我们对单病种实行明码标价、全程包干，接受单病种管理的患者在入院3天内，由主治医师确定是否属于单病种范畴，对于符合单病种条件的患者，医生会向其详细介绍单病种的运行过程，选择单病种的患者，医院要与其签订《单病种包干治疗质量、费用双向监测协议书》，病案首页左上方加盖‘单病种’专用图章，协议书与病历一并长期保存。对于术中发现超出单病种范畴的患者，医患双方即刻解除协议，由于提前履行告知义务，所以执行十年来，还没有因中途终止合同而引起患者不满现象的发生。”

在严格控制了药品、化验、检查的项目和次数，以及不必要的大型仪器检查的基础上，医院参照卫生部病种管理办法及国家规定的收费标准，计算出每个“单病种”的成本总和，并在保证医疗质量的前提下，将医疗费用降至最低。据了解，其费用基本是按照天津市物价局核准的收费标准再优惠15%－30%制定的。由于挤掉了药品、检查项目等的“水分”，“我院现推行的106个单病种，平均药品费用只有339.37元，药品比例占12.87％；各种化验、检查费占16.64％，尤其适合收入低的工薪阶层和没有医疗保险的患者。”施书记说。

2000年代

2004年春天，一个夜深人静、月明星稀的夜晚。

推开行政办公楼的大门，迎面一股夹着春寒的夜风令武广华院长打了个寒战，但这并没打消他心头的快意。连日来的加班奋战在今天终于有了结果，单病种限价的详细实施方案在专家和各部门的讨论之下新鲜出炉了，这项工作很快就可以在济宁医学院附属医院展开了。

就在不久之前，在考虑实行单病种限价时，他还有过不少担心。担心医院的收入下降；担心医疗技术人员可能会抵触；还担心社会上的同行说长道短……为此，他着力组织进行了大量的调查研究工作：一是对患者和患者家庭多方调查和走访，了解到“限价”对老百姓而言是一项合乎民意的善举；二是对药品和医疗器械的购销渠道调查分析，发现从源头上挤干“虚高”水分，可以纠正行业的不正之风；三是对医院医疗工作的各个环节进行研究分析，认识到“限价”不是主观臆想，而是可以有所为的一项举措。他的理念是把价格也作为医疗质量的一部分，就是说，病人对医疗服务质量的满意度包含了对价格的满意。医院给病人提供的不仅仅是看好病，还要有合理的收费。

因此，医院一方面努力降低成本，实行招投标，降低药品、耗材等的购进价格;另方面从医疗服务入手，制定合理的多发病、常见病的诊疗常规。该项目的负责人审计处郑处长告诉记者：“以心脏瓣膜手术为例，有的医生缝补瓣膜用2根线，有的人则习惯用3根，一根线的价格就是几十元，费用自然不同。所以我们的宗旨是在保证质量的前提下尽可能节省耗材，缩短住院日，同时去除不合理用药，按照临床路径的管理理念来管理医疗流程的各个环节。”

按病种付费方式是基于政府控制医院费用增长的目的而推行的一种付费方式的改革，而那些以单病种作为宣传、促销方式的医院出发点不同，其结果还是要以病人的满意度来检验

济宁医学院附属医院在2004年4月推出第一批69种病种后，当年收治单病种限价病人2113人次，平均每人住院费用3609元，比实行限价前同类病人费用（5410元）降低1801元，降幅33.3%，为这些患者节省费用381万元。全年在没有增加较大直接医疗投入的情况下实现总收入1.66亿元，同比增长18.6%。其中医疗收入9915万元，增长25.8%。原来医院医疗服务覆盖面基本限于鲁西南地区，实行限价后，患者来源面迅速扩大，仅心脏外科一个科室就接诊了来自河北、天津、甘肃、江苏、广东、江西、东北三省等15个省市区的病人，更不要说本市及周边菏泽、聊城、青岛、烟台、德州、泰安等市的病人。现在，该院实行单病种限价数量已达128种。

一年后的今天，作为济宁医学附属医院的院长的武广华，因为单病种限价举措的深得民心而有了一个新的头衔——“让群众看得起病的院长”。而该医院也因此赢得当年“情义山东”十大新闻事件之一的美誉。

单病种让医院“名利双收”

据记者观察，那些自发地推行单病种限价的医院有一些共同的特征：他们或地处比较贫困的地区，病人的消费能力有限，或医院规模不太大，处于与三级医院争夺市场的竞争环境之中；每一个较好地推行了单病种的医院都是从院长到基层科室，层层重视，抽调各重要部门的负责人组成专门的小组，组织专家研讨每个病种的诊疗常规，并在此基础上制定该病种的费用标准，并负责具体地推展和实施；他们都通过公开招标、议价，真正挤掉药品、耗材等的虚高水分，让利于病人；他们都非常重视质量管理、成本核算，做到奖惩分明。他们都在当地乃至全国引起了较大的反响，在吸引了病人前来就诊的同时，也吸引了媒体的目光，提高了自己的市场竞争力和品牌知名度。

当然，并不是每一家推行单病种的医院都能收获硕果。不少医院也希望通过单病种限价的方式吸引病人，有些医院甚至把降价作为招徕病人的噱头，但最终都无声无息了。对此中华医院管理学会副会长朱士俊教授指出，按病种付费方式是基于政府控制医疗费用增长的目的而推行的一种付费方式的改革，与那些以单病种作为宣传、促销方式的医院相比，出发点不同，其结果还是要以病人的满意度来检验。只要医院确实做到了降低费用，病人满意，那么在客观上也有一定的作用，不失为一种有益的尝试。

（本刊黑龙江联络部付中军对此文亦有贡献）

链接

DRG的中国轨迹

美国乃至世界很多国家所采用的“疾病诊断相关分组”（以下简称DRGs）的方式源于对医疗费用增长的控制需求，我国也同样面临医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题。

国内许多学者从上世纪80年代就开始研究DRGs方式，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。有的学者分析医院补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同角度对DRGs机制进行了探讨，对促进我国医疗保健制度的改革，充分合理地利用现有

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