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管理者与医生 能否同舟共济

【 2005-10-15 发布 】 美迪医讯
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影响医院管理者和医生之间关系的根本因素是什么?妨碍二者关系的障碍有哪些?如何构建高效的管理者和医生关系

管理者与医师的关系是影响一个医疗机构成功运作的重要的决定性因素,尤其是当前,医疗行业逐步向着资源愈加不足、竞争更加激烈、集团化趋势更加明显和成本控制更加严格的形势转变,管理者和医生都需要比以往更加紧密的合作、权责共担。这个话题很长时期以来都是医疗卫生管理学者和从业者们共同关心的兴趣焦点所在,并且近来受到了越来越多的关注。但是,以往的研究多数是基于经验,本文运用组织学的理论观点,从组织、结构、文化与控制、力量与冲突四个方面来分析解读管理者和医生之间的关系。

谁是医院的真正主宰?

自从上个世纪以来,管理者与医生的关系历经了几多转变。在1930年之前,医生拥有并管理医院,管理者只是扮演着次要的角色。从1930年到1973年几十年间,随着诊断和治疗技术的进步和保险的发展,管理者和医生的关系也悄然发生着变化,医生们更加专注于临床工作,逐渐将行政事务交于专门的管理人员,通过控制患者入院和医务人员的组织来从总体上管理医院。到1974年,随着健康计划与发展法案(Health Planning and Development Act)的通过,管理者开始获得更多的资源分配的控制权,由此开始在医院中扮演更加核心的角色。1983年Medicare预期支付体系(Medicare Prospective Payment System)的建立为管理者和医生创造了竞争的动机。管理者最重要的动机是成本的控制,而医生们惟一在意的是对患者的治疗。因此,管理者开始感到获得医生们的合作是非常重要的,从而二者关系的一个新时期开始了,这个时期的特点就是权责共担,增加医生对于医院管理的参与和决策制定。如今由于受到了许多方方面面的因素的影响,二者的关系变得日益复杂。管理者和医生都试图努力解决这些问题,沟通、信任、分享、冲突管理和应对改变都成为当务之急。

管理者和医生之间关系复杂性的本质就在于医生并不是医院的雇员,但其对于医院资源拥有很强的控制力。从经济学的观点来看,这种关系可以被认为是一种特殊类型的买者(医生)和卖者(管理者)关系。医生需要和购买医院设施,一旦交易达成,医生就不必为这种活动(就像通常的买卖交易一样)担负全部的责任。看待这个问题的另一个角度是从代理-负责人的观点出发,在购买供给或得到新技术的过程中,管理者可以被看作是医生的代理人;同时,在吸引新患者到医院就诊过程中,医生也可以被认为是管理者的代理人。但是,在医患关系中,医生还同时扮演着患者代理人的角色。这种双重的代理身份造成了许多问题,常常这两重角色的立场是完全反向的。

当医生成为“医生执行官”,其忠诚度也会随之从“专业”转向“组织”并且会被其他执业医生以否定的眼光看待

组织理论已经将管理者和医生关系描述为一种松散连接的专业性的行政系统,二者有其各自的价值观、目标和期望,但是又存在相互依存的需要。这种关系意味着管理者必须放弃一些对医院的控制权,同时,医生也必须放弃一部分专业的自主权。   

不同的职业文化导致复杂性

从职业工作的观点概括而言,管理者和医生代表了医院内两个不同的职业团体,每个团体有其自身的基础、自我控制力和晋升模式以及忠诚度。

行政理论代表着管理者的世界观,反之,职业理论则代表了医生的世界观。从历史上看,医院已经被专业化的模式所左右。但是,管理式医疗的成长和卫生保健系统的重构使得行政管理模型的重要性重新被审视。像雇佣专业人员的其他组织一样,在医院和医疗体系中,专业和行政之间关系的紧张度是很高的,在追求目标过程中,专业和行政模式不断发生着碰撞。

通过培训和社会化,医生们在医院内建立了一个职业的团体,这个团体的基础是明确的。首先,团体的边界由医生自己界定,例如美国医疗协会(the American Medical Association)确定其成员资格;第二,医生从其工作性质上直接获得有价值的身份认可,被其拥有的专业技术所成就,他们工作的信念具有特别重要的社会意义(挽救生命);第三,由于严格的社会化,医生们把其他医生的意见视为其主要的参考,容易被同僚的意见所影响;第四,因为医生们将其大量的时间用于工作,他们的社会关系往往局限于医生的圈子内。最为重要的是,医生拥有对其专业事务的自我掌控力,即认定某个人是否将成为一名成员,成员的工作如何被评估的能力。通过规章、许可和认证等一系列程序,进入医学专业领域的医生是可以高度控制的。

传统上,医院管理者并没有被看作一个职业团体,对管理者而言,职业团体的基础是薄弱的,进入这个职业领域的要求也不是很严格,来自不同背景的人(商业、医药、工程、公共管理等)都可以从事医院行政管理的工作。简言之,和医生相比,管理者对其专业身份的认识更少。

区分医院管理者与医生的另一个重要的因素就是晋升。管理人员的晋升是建立在组织职业模型基础上的,也就是说,按照组织结构的等级体系提升职务。但是,这个模型对于理解医生的职业发展是不恰当的。医生们的晋升是通过核心性和工作成绩来衡量的。所谓核心性是靠其在专业领域的名誉、在享有声望的医疗机构工作或广泛拓展其社会网络而获得的。工作成绩包括学识(在医学院就读时获得)、技术(在日常工作中实现)以及创新(创新性治疗方法的发现和开展)。总之,管理者被职位提升(advancement)的动机所驱策,而医生则是被成就(achievement)所驱策的。

此外,管理者和医生在忠诚度和承诺方面也有所不同。前者主要忠诚于医院,因此,他们被看作是“本地人”,而医生则忠诚于他们的专业,因此被视作“四海为家的人”。忠诚度是影响晋升和职务变动的主要因素之一。当一个职业团体的成员接受了管理职位后,职务的变动就发生了。举例而言,越来越多的医生参加商业课程的学习并获得MBA。当医生成为“医生执行官”,其忠诚度也会随之从“专业”转向“组织”,并且会被其他执业医生以否定的眼光看待。

管理者和医生关系的复杂性可以呈现多种形式,总体而言,在医院中,医生们是一个联系紧密的团体,而他们与医院则是一种松散联系的关系,紧密和松散程度的变化取决于许多因素。学者Scott提出医生工作的三个模型。在自主的专业化组织中,管理者和医生之间存在着清晰的划分,医生们拥有很强的力量和自我控制力,他们把主要的精力放在对病人的治疗方面,而管理者的主要工作是提供维护和支持。在非自主的专业化组织中,管理者拥有更强的力量,而医生的自治是在前者的干预和控制下体现的。最后,在二者结合的专业化组织中,管理者和医生大致上具有相当的力量,二者在一种相互依赖的条件下存在。

总之,管理者和医生代表了两个不同的思维形态,管理者的观点“我们所做的是为了达成目标,为了竞争或者说使利益最大化”,而医生们不需要任何解释“我们之所以这样做,是因为这样做是正确的”。

高效业绩的创建需要二者紧密配合

根据组织结构性的观点,医院中管理者和医生的管理必须适应方方面面的需要,才会创造更高的业绩。
从组织构建的观点来看,管理者和医生关系可以被定义为一种结构性的机制,即促进医生向管理者行为的整合以及管理者向临床行为的整合。过去,管理者和医生在医院的工作像是两条平行线,彼此分离。但是,随着一些因素的改变(环境、技术的不确定性、规模和战略),已经产生了新的内容,二者的关系必须相互适应以保持彼此的适当。

许多因素已经弥合了管理者与医生之间的裂痕,因此,二者在工作中的配合越来越紧密,无论他们是否愿意如此。在上世纪80年代早期,Medicare预期支付体系的实施为二者建立紧密关系提供了纽带,在决定医院财政盈余的问题上,临床决策变动愈加重要。多医院联合体(医院集团)的发展使医生试图更多的参与决策,因为他们并不希望因此丧失其力量。并且,严格的医院规章加剧了医生和医院的竞争程度,同时增强的选择性供方竞争导致管理者和医生关系的整合。相似的是,医院规模的扩大造成处理复杂性需要的增加,因此,也使得二者关系趋于整合。

策略的制定产生了另一个重要的可能影响二者关系的因素。传统上,管理者对医院进行战略决策,而最近由医生带来的信息在决策中的重要性日益被重视。与财政和市场信息不同,关于患者、医疗设备和医疗服务的信息更加深植于医生的头脑中,而这些是不能够通过行政报告或管理信息系统产生的。从组织构建的观点来看,医生参与决策可以看作是其对组织的一种结构性贡献,主要受到两种医院战略的影响:成本领先战略(通过生产低成本、高品质的服务达到成功)或差异化战略(提供由消费者所认可的独特的服务产品,即企业使自己的产品或服务区别于竞争对手的产品或服务,创造出与众不同的东西)。

从反面来看,其他的意外事项可能导致管理者和医生之间的低水平整合。面对医院最重要的内部不确定性即技术的不确定性,越来越多的医院技术日益复杂和相互依赖,正如新的设备和仪器不断地引进,对其管理和运用的知识和技术的专门化程度也越来越高。意外事项理论预言,随着技术不确定性的增加,集中化和形式化会减少,而差异与协调则会增加。

在这些“有机的”条件下,管理者和医生不能够再仅仅达成形式上的一致。他们需要彼此信任,通过参与达到日常工作上的一致而不是控制另一方的行动。尝试去适应技术的核心,临床和管理行为的联动,这样管理者就不必担心来自管理层医生的压力,同时医生也不必担心来自临床管理者的压力。从这一意义上讲,一方将会信任另一方而坚持自身的立场。这样,管理者就会给予医生充分的信任而不必监督其
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