[海外]美国政府对医院的管理

在以市场为主导的所谓“美国模式”的医疗体制中，政府扮演了怎样的角色

美国政府对医院和医生的管理不是直接的，而是制定强有力的法律框架，通过某个主管部门进行宏观调控，具体的管理和监督由州政府实施。

美国医院所有制的多元性是其最显著的特点。与其他发达国家相比，明显以私有制为基础。公立医院仅占全国医院总数的27%,私立医院占73%。但同时，营利性医院的比例仅占15%。近年来，由于卫生经费缩减，医院的发展出现了一些新的态势，医院兼并向集团化、规模化方向发展。营利性医院的比例在上升，非营利性医院采取出售和合并的措施以求生存，数量在不断减少，医院的管理也日趋社会化。

联邦、州、县三级政府对医院的协作型管理

美国的政府组织分为三级：联邦政府、州(市)政府及县政府。卫生管理机构也有相应的三级，他们之间并不是上下级关系，而是协作关系，但州政府以下的卫生管理机构必须接受联邦政府的指导并要达到联邦政府的一些特殊标准要求，例如制定医院开业执照申请的法律条款，制定严格的执照发放标准。

联邦政府对医院的管理

1946年美国制定了Hill-Burton法案，要求联邦政府提供专项经费帮助州和社区建设医院及其医疗卫生设施，使联邦政府在控制医院经营中处于有利地位，对医院服务费用的提供、医院的规划设置和旧医院的改造、经营和利用的管理以及监督检查医院质量与医院的安全防护等方面进行管理。

联邦政府的医疗管理机构同社会福利服务管理机构同属于一个管理部门—卫生和人类服务部，其直属机构是：公共卫生署、卫生资金筹集署、社会保障总署和人口发展服务局。

1965年，美国推行全民医疗保险制度，对于65岁以上的老年人、残疾人给予医疗照顾(Medicare)，即基本医疗免费；对于年薪在1.2万元以下的美国人可享受医疗补助(Medicaid)，患病时可向政府申请获得一定的补助。其他居民可通过购买各种商业医疗保险的形式得到医疗保健。对印地安人及阿拉斯加土著人等少数民族提供免费医疗。获得医疗照顾和医疗补助的人群可以就诊于所有的公立医院和参与了Medicare与Medicaid的私立医院。政府规定医院不得拒收这类病人，所有费用由卫生资金筹集署提供。

联邦政府直接管理的医院主要是军人医院和退伍军人医院，是国防部为其陆海空官兵及退伍军人设立。另外还有印第安人医院（为印第安人及少数民族提供免费的医疗服务）、海员医院（为海员提供服务）、犯人医院。经费全部来自于联邦政府，医护人员全部是国家雇佣的，不需要外界的任何人、财、物支援。

州政府对医院的管理

州一级政府在医院的管理中作用较大，美国50个州都有主要的卫生行政管理机构—州公共卫生局，负责人由州长任命，仅对州长负责。根据美国的宪法，医院开业执照由州政府的卫生部门负责颁发。他们按照关于设备、人力、场地、安全性的有关规定来衡量每一个申请开业的医疗单位，发照机构被授权制定标准，签发执照，同时监督医院医疗质量及运营，关闭不合格的医疗单位，并提供咨询服务。州公共卫生局既是职能机构，又是业务单位，负责本州居民的基本的卫生、安全和福利事务。

所有的公立医院包括公立大学医学院附属医院及州立、市立医院，均隶属州政府及地方政府机构，行政管理由所属政府机构严格控制。但医院内部的经营则完全由医院自主管理，实行董事会领导下的院长负责制。绝大多数公立医院是以治疗急性病为主的综合医院，约占全国医院总数的27%，占住院治疗人数的18%和门诊治疗人数的23%。

公立医院不论支付能力如何都向所有的患者提供服务。特别是大城市公立医院，在医疗服务系统中占有相当重要的地位。它还提供私立医院不能或不愿意提供的服务项目，如烧伤、外伤、戒酒、戒毒等。这些医院通常建在卫生服务资源缺乏的地方，几乎90%的老年人和贫穷者是由公立医院提供服务的，经费主要来源于州政府和地方政府。另外，公立医院在医学教育方面起着非常重要的作用，70%附属于医学院校，75%提供临床培训项目，至少一半以上的开业医师必须接受在公立医院的培训。 

县级地方政府对医院的管理

县级地方政府对医院的管理在各州间区别较大，有些县级地方政府也有主要的卫生行政管理机构，它们同样具有自主权限。一些卫生问题由州立机构授权管理，但在大多数问题上仍完全在上级政府的管理和控制之下。各社区可以投资兴办中、小型综合医院和专科医院，包括教学医院，属于慈善性质，财政支持全靠市民自愿捐献。床位数一般少于100张，它的主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。美国十分重视和发展社区医疗，目前，社区医院占医院总数的80%。

政府对医院实行严格的监督管理

尽管医疗服务业的市场竞争不断加剧，但医院仍属于严格管理的行业，政府对医院有严格的监督制度。

质量控制管理

美国医学会、医院协会是政府认可的非官方鉴定监督机构，它制定标准并对医院进行质量调查。医院协会的《医院科室工作手册》是医院进行医疗质量管理的标准。医院协会作为中介组织具有极其重要的作用并执行着许多职能，如代表医院与政府交涉，维护医院权益，提供医疗保险和医院管理咨询，通过网络进行一系列活动等。医院评审委员会每４年对医院进行一次质量评审。

医疗设施和服务项目的控制管理

1974年美国国家卫生规划和资源法建立了州和地区规划机构网络，并要求各州建立医疗设备需求证制度(CON)，由州立规划机构对新建医院或添置设备进行审批，阻止过量新建医院和重复设置服务项目。

费用控制管理

由于医院费用的快速上涨，1983年开始实施按疾病诊断付费方案(DRG)的预付制度，使平均住院时间明显下降。医院的经费来源主要受医疗保险公司、政府部门和健康维持组织(HMO)等方面的制约。近十几年来，美国医疗保健制度向“管理保健”模式转变，即以“固定的人口范围，给予固定的经费开销”，医疗保健费用不仅用于支付医院的诊疗费用，更为重要的是用于加强人群的预防保健。

医疗服务审查组织(PROs)

医疗服务审查组织由政府资助成立，每个州都有一个医疗服务审查组织，负责指导、控制、监督医疗服务质量,确保Medicare享受者能获得高质量的服务。通过对住院病历检查,如发现不合适的或低质量的服务时,他们有权决定拒付，并采取相应的措施处罚医院、医生或其他医疗服务提供者。同时他们也受理患者、医生或医院的投诉，对Medicare的使用情况或服务质量进行审查。

政府对医生进行宏观调控性的管理

联邦政府对医生的管理起着宏观调控的作用，1990年美国医生数达59.4万,每480人中有一名医生。据美国卫生资源管理局数字，2000年美国医生总数达70万人，每千人口拥有医生2.6人，超过实际需要量。因此美国国会已决定减少医学院校招生数，严格限制外国医生流入美国。

政府对医学教育的管理

美国的医学院只招收经过４年高等教育并取得学士学位的大学理科毕业生为新生。学制４年，毕业后授予医学博士学位。但这并不意味就能取得开业执照，学生还要进行毕业后教育，必须在医院实习一年，期满后，通过考试，合格者取得开业执照，成为一名全科医生。要想成为一名专科医生，则毕业后教育必须在专科医学会认可的医院中进行，接受3年～4年主科训练，0.5年～1年的辅科训练，受训完毕后经专科考试合格，授予专科医生证书。美国对住院医生有严格的培训管理制度，除了组织管理、内容和时限有具体要求外，还有严格的考评制度。对住院医生的考评分三部分：（1）临床能力评价；（2）全国统考；（3）专科鉴定。考试由美国医学专业联合会负责，该组织是相对独立的非营利性社会团体，受社会公认和法律保护，成绩合格者发给鉴定证书。毕业后教育还有另一方式—大学研究生院教育，学制2～4年，可获得第二学位。

对医生执业法规的管理

（1）资格考试与注册
在美国,有严格的医生资格注册考试制度和与考核成绩挂钩的上岗制度。医学院毕业生必须通过州医学考试委员会（官方或非官方）组织的考试，合格后才能取得开业执照，以后每隔2年～5年更换一次执照，有的州规定医生必须学习一定量的课程后，才能更新执照。这种制度迫使医生们不断学习新知识、新技术，了解医学科学的新进展以提高医术。

（2）监督系统
所有的医生工作都受到美国医学联合会的监督，定期对医生进行考试和考核。联邦政府、州政府和私立保险机构也参与监督管理，主要监督医生服务项目的价格，以控制费用。

在医院，HMO和PRO组织等则以一种合同的方式进行监督和管理。大多数医院是一种开放性机构，医生在医院工作虽然是固定的，但很少有医生全日制为医院工作，医生一般都有自己的诊所或联合诊所，或是有自己的家庭病人，医院外服务不受医院的限制，但以医院服务为主。另外有的医生以诊所工作为主，把医院作为一种依托。如果诊断治疗病人需要使用医院仪器设备，医生即预约病人去医院。需要住院的病人也由这些诊所开业医生去医院值班处理。这种方式不仅有利于提高诊所的医疗质量，而且使医院病房设备得到充分利用。美国医院主要是一种医疗技术中心,并不强调组织中心的作用。医院外医生只要服从医院规章制度，信守经济合同，即可使用医院的设备。