[医院维权]医疗告知也要讲求技巧--知情同意需详尽

案例

原告陈某到被告上海某医院就诊，诊断结论为：左眼复发性结膜囊肿（术后复发），需手术摘除，原告遂在被告医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，功能受限。随后，原告至华山医院就诊，被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。 原告遂以被告医院在治疗过程中有过错为由，向上海市长宁区医疗事故鉴定委员会申请鉴定，该委员会认为：被告医院的诊断和治疗原则无不当；病员左眼上睑下垂属术后并发症，不属于医疗事故。原告收到鉴定书后未申请复议，直接诉诸于法院，认为被告医院在术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌，要求被告医院承担过错的赔偿责任，赔偿医疗费3888元、误工费10000元、残疾者生活补助费178571元、精神损失费50000元、交通住宿费7541元，共计人民币250000元。 一审法院审理后认为，在医疗纠纷中，损害事实、因果关系、行为人具有过错及不当行为系医疗单位承担侵权损害赔偿责任的四个必备条件，缺一不可。但根据鉴定部门出具的鉴定结论不能证明被告医院在手术过程中具有过错，故原告要求被告医院承担赔偿责任的要求难以支持，鉴于被告医院在审理过程中愿意补偿原告人民币30,000元，于法无悖，可以准许，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条规定判决：（一）原告要求被告医院赔偿医疗费、误工费、残疾者生活补助费、交通住宿费的诉讼请求，不予支持；（二）被告医院补偿原告人民币30,000元。案件受理费人民币6,260元，由原告负担。 判决后，原告不服，上诉至上海市第一中级人民法院。二审法院经审理查明，原审认定事实无误，双方当事人对此均无异议，二审法院予以确认。二审法院另查明，被告医院在为原告施行左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知原告，此节事实由被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录佐证；二审法院又查明，原告因左眼脂肪瘤摘除术而花费医疗费2,050.48元，因左眼上睑下垂矫正术花费医疗费1,837.83元。原告每月收入为人民币2,000元，此由原告工作单位出具的工资证明材料佐证。二审法院在审理过程中，委托上海市高级人民法院法医鉴定室就原告伤情进行鉴定，结论为：原告左眼上睑重度下垂，容貌毁损。构成九级伤残，一般可酌情予休息五个月左右。 最后，二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第二项、《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条规定，判决如下：一、撤销原审；二、被告医院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费、误工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计人民币62,388.47元。一、二审案件受理费人民币12,520元，由原告承担3,000元，被告医院承担9,520元。

点评

本案是一起在我国医疗纠纷诉讼史上具有重要意义的案件。在本案的审理过程中，二审法院并未就事论事，而是根据我国有关的法律规定，认真地听取了原告提出的事实和理由，并就本案涉及的患者知情权保护等法律问题召开了有民法学家参加的专家讨论会，进行了大量的理论研究工作。在本案的判决中，法官就患者是否享有知情权、医生未履行告知义务是否属于医疗过错、侵权行为构成要件及责任承担等法律问题进行了详细缜密的分析，并在此基础上做出公正判决。

在本案判决中，法官认为：第一，根据我国有关法律规定，明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务，同时患者享有对治疗后果的知情权，并在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。同时提出，患者知情权是公民人身权的组成部分，是一种与公民生命健康权相关的人格权利。

第二，侵害患者知情权的实质是侵害了患者的选择权，即被告医院未完全向原告明示术后风险，致使原告丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果。

第三，医生未履行法定告知义务，侵害患者知情权本身就是一种医疗过错。医院在医疗活动中，其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨，还应当遵守有关法律、法规的规定，以保证患者的基本权利不受侵犯。

第四，侵害知情权的行为属民事侵权行为，其责任承担与否应基于该行为是否符合侵权责任的构成要件。被告医院的行为符合侵权责任的四个构成要件：

行为人行为违法 

即行为人的行为违反了法律规定的义务，并侵犯了他人的合法权益。《医疗机构管理条例》明确规定：医疗机构施行手术时必须征得患者同意。此款为医院负有法定告知义务的一般规定。而医院在从事治疗患者疾病的工作过程中，应当依照《中华人民共和国民法通则》的精神，遵守诚实信用原则，向患者如实告知治疗方案以及该方案将可能导致的后果。综合以上两方面法律法规的精神，可以确定，明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务；同时原告作为患者，享有对治疗后果的知情权，在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。此知情权虽没有在《民法通则》上予以明确规定，但此项权利是公民人身权应有之内涵，且《消费者权益保护法》已将此权利法定化，可以推定知情权符合《民法通则》基本的立法精神，应受法律保护。所以，被告医院未充分告知手术风险不但违背其自身法定义务，而且还侵犯了原告的法定权利，其行为具有违法性。

行为人本身有过错 

过错是行为人进行违法行为时故意或过失的心理状态。其中过失是行为人对自己行为的结果应当预见而没有预见，或者轻信可以避免，过失过错实际上是行为人对自己注意义务的违反。被告医院在给原告实施手术前，凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险，然而被告医院却没有将该风险充分告知原告，违反了基本的注意义务，其过错是显而易见的。

有损害后果 

目前原告构成九级伤残，精神上承受了巨大的痛苦，为此花费了一定的医疗费、交通费，并发生误工损失，损害后果十分明显。

行为和损害后果之间存在因果关系 

所谓因果关系是侵权行为和损害后果之间内在的必然联系。虽然造成原告目前损伤的直接原因为被告医院的手术，但由于本案手术系在原告未充分了解手术后果的情况下实施的，原告丧失了选择手术与否的机会，从而丧失避免风险发生的选择权，致使医疗活动不恰当地进入手术过程，而该现实的可能性与手术过程的结合对原告导致的伤害就成为其丧失选择权的必然后果。

因此，侵害了患者知情权并不必然承担损害赔偿责任，只有在侵权行为造成了患者财产损害和（或）精神损害的情况下，行为人才承担损害赔偿责任。

本案中，医院与患者家属术前谈话笔录中并未提及手术可能会影响提上睑肌；另外，上海市长宁区医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善，由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存，所以可以据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完整，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知原告。虽然被告医院在庭审中坚持认为已将提上睑肌断裂的术后并发症告知患者，但由于被告医院的此主张缺乏相应的依据佐证，二审法院不予采信，故被告医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。

该案判决对规范医务人员的医疗行为和加强自我保护亦具有警示作用。首先，在术前应明确向患者告知有关医疗风险，包括术中及术后可能出现的不良后果，如难以避免的并发症等；其次，应当注意详细记载术前谈话的内容。正如判决中所述，由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存，这正是要求书面详细记载谈话内容的证据学意义之所在；最后，应当注意书面记载的方式。在本案中，被告在说明手术可能出现的问题时，采用了穷尽式列举的方式，而正是这种不当的记载方式导致事后被法庭认定为在告知方面存在瑕疵。众所周知，医疗行为的结果具有相当程度的不确定性，任何人均无法详尽列举医疗行为可能导致的所有不良后果。在此情况下，应当采取非穷尽式列举方式，附加“兜底式条款”，即在列举主要问题后，增加“其他可能再现的不良后果”等类似内容。如果本案谈话记录中载有上述条款，则最终的判决结果可能是完全相反的，至少被告医院有较大的抗辩空间。 

作者：北京市律师协会医疗纠纷专业委员会主任