[观察家]政府主导和市场机制理应互补

国家发展研究中心的课题报告终于公开发表，这是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑,它营造了卫生政策研究的民主化新气氛，敢于对政府政策作出基本不成功的结论；而且对于我国卫生改革绩效评价和原因分析基本正确，言之有理。当然，原因分析和总体评价结论的提法可以具体讨论，仁者见仁，智者见智。本人对此就有一些不同看法，提出来供大家讨论。

首先，关于绩效评价问题，国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪90年代曾经对《中国卫生筹资》做过系统评价。评价报告提交中国政府，并且在国内多次举行研讨会。结论认为，中国卫生总费用增长过快，政府卫生投入相对不足，卫生资源配置不合理。与此同时，中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高，而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高，说明我国卫生投入的绩效差。评价就是认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入，合理配置卫生资源，适当控制卫生总费用过快增长。

2000年世界卫生组织对成员国卫生工作进行绩效衡量，全球191个成员国卫生筹资的公平性中，我国位于188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算，位次略有上升，但是，不足以改变筹资不公平的结论。近几年，世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性，进一步肯定了筹资不公平的结论，调查结果发现，我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。这意味着过去因为看病贵，低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多，所以，发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中，现在这个趋势已经向高收入家庭蔓延。总之，各种绩效评价真实反映了我国卫生工作和改革的成就不理想，收效不大。发展研究中心课题组由此认为医疗改革基本上不成功也是言之成理的。

其次，对于原因的分析，发展研究所课题组认为是市场化所造成的。我们认为这个结论原则上没有错，可惜有点绝对化，而且对于下一步的医疗改革来说也缺乏可操作性。如果问题是市场化，那么简单的办法就是反对利用市场机制，不要竞争，不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。然而真实的原因远比现成的结论要复杂，造成医疗改革不成功的原因既有市场化的原因，更有政府主导不到位等原因，两者纠结在一起，使得医疗改革错综复杂，改革进程日益艰巨。

政府主导不到位表现如下：投入不到位；监管不到位；政府越位；政府的手伸得太长，使得社会资本无法利用市场机制；政府各部门扯皮，部门利益分割；中央和地方不协调，所有这些归纳起来就是政府职能转变不到位。

另外，医疗机构利用市场机制也不到位。医疗机构连个法人地位都没有，还如何谈得上利用市场机制？人家的船能够在大海里遨游，公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着，怎么能够利用市场机制？由于政府补偿不足，现在公立医院利用市场机制的作用是完全扭曲的。

对于解决之径，笔者看来，首先就要破除将政府主导和市场机制对立起来的错误成见。建国半个世纪以来，我们就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头，好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用；加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。其实不然，加强政府主导和有效利用市场机制完全可以互补，互相配合互相促进。条件是各就各位，各得其所，属于市场可以合理调配医疗卫生资源的地方就让市场去做，政府的职责就是警惕缺位和越位。

关于具体的决策研究，课题组没有拿出明晰的战略策略和方法，而国务院办公厅文件提出的战略策略和方法虽然也不尽理想，但是可操作性却比较好。经过逐步试点，然后逐渐推广，这应该算是比较审慎的态度。最后对于报告中颇受争议的实行全民健康保险的问题，我个人认为条件不具备，在当前的情况下政府如果能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来，使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够有政府兜底；使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够有合理补偿，应该就算是本届政府先进性教育的一个伟大成就了。

作者为哈尔滨医科大学公共卫生学院教授