[医改探讨]医保政策影响上海医疗格局

编者按

1998年国务院在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出，医疗保险制度改革应与医院管理体制改革和药品流通体制改革同步进行，至此三医联动改革拉开序幕，然而由于涉及利益分配和管理权限等一系列问题，医疗保险在改革过程中遭遇基金成本过高、手续繁杂、对医疗服务管理效力有限等诸多难题。 本期刊登的是有关上海市医疗保险政策的论文，文章详细介绍了上海市在这一问题上的成功得失，对勘于本期栏目的《台湾地区的全民健康保险》，您可能会大有收获。

社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱，直接关系到改革、发展和稳定的大局，为了适应社会主义市场经济的需要，我国的医疗保险制度改革不断深入。

《上海市城镇职工基本医疗保险制度》是社会保障体系的重要组成部分，从“大锅饭式”的公费、劳保到建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，上海职工医疗保险制度改革掀开了崭新的一页，与此同时也不可避免地给医患双方带来前所未有的冲击和影响。

上海市城镇基本医疗保险制度的主要内容

上海市城镇职工基本医疗保险制度是根据国务院的要求，按照市委、市政府关于积极稳妥地推进城镇企业职工医疗保险制度改革的原则以及“总体规划、分布实施、逐步推进、不断完善”的工作思路，进行医疗保险制度的改革，它包括6个配套文件，3个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围）、2个定点（基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店）、1个费用结算（基本医疗保险费用结算管理）。

医疗保险基金的筹资情况

医疗保险费实行用人单位和个人共同支付，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴费的70%用于建立统筹基金。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按不同比例计入在职职工和退休人员的个人医疗账户外，其余部分纳入统筹基金。

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户。

为了解决参保人员个人账户用完后和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用负担较重问题，以“用人单位缴纳一点，财政适当补贴一点”的原则建立地方附加医疗保险基金，用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金。

医疗保险费用的支付

医保支付方式实行总额控制的办法，改变了传统的支付模式，通过减少浪费来保证广大职工基本医疗的需求，通过引进竞争机制来实现医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务。个人账户主要支付个人门诊医疗费用和社会统筹支付中个人应承担的部分。社会统筹基金主要支付职工住院费用中起付标准以上及最高支付限额以下的部分，但个人也要承担一定的比例。基本医疗保险的起付标准一般为当地职工平均工资的30%左右，最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

统筹基金的支付范围包括住院（含急诊观察室留院观察和门诊大病，含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用。地方附加医疗保险基金支付范围包括个人账户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

医保局对定点医疗机构的管理

定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》、并经上海市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系、为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，其主管部门是市医保局。定点医疗机构必须具备相应的条件，由医疗保险管理部门对定点医疗机构和参保人员的医疗费用进行监督检查，医疗保险管理部门也可联合卫生、药品监督、物价等有关部门对定点医疗机构的医疗服务、管理情况进行监督检查。

医保局对医保用药范围的管理

基本医疗保险用药范围是指本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店提供符合基本医疗保险规定的药品，以及城镇职工在享受基本医疗保险待遇时应当按照规定遵守的，并且由基本医疗保险基金按照规定支付费用的药品范围。基本医疗保险用药范围通过制定《上海市基本医疗保险药品目录》进行管理。行政主管部门市医保局、市药品监督管理局、市卫生局、市物价局、市财政局和市劳动和社会保障局按照各自职责，做好基本医疗保险用药范围管理工作。

同时对药品提出了必备的准入条件、范围和种类。对中西药分“甲类目录”和“乙类目录”，甲类目录的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，乙类目录的药品是可供临床诊疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品，并对其的评审实行专家遴选制度，对其用药范围的调整作了相应的规定。

医保局的监管措施

医保局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。医保局设立一套管理体系，主要职责是对上海的医保执行情况进行监管。

医保局下设医保事务管理中心，是本市医保经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人账户的管理工作；上海市医保监督检查所，负责对定点机构的医保执行情况进行监管，有权进行监控和处罚等。各区、县成立医保办，受市医保局和区政府、区卫生局双重领导。对违反医疗保险规定的定点医疗机构，医保局将依法责令限期整改、追回已经支付的有关医疗费用，并处以警告、罚款直至中止其基本医疗保险结算关系，或取消定点医疗机构资格。

医保政策的实施给医院带来了空前的压力，一方压力来自个人，一方压力来自政策。医保改革也给职工个人带来了显著的影响，而个人行为的变化，也反作用于医保制度，促进医保改革的进一步完善。

给医院带来的影响

就诊带来了医院质量、服务的竞争，是医院增强自身竞争能力的外在动因

随着定点医疗机构的设立，使参保职工的就医有了一定的选择自主权，医疗服务由传统的卖方市场向现代的买方市场转化，医疗机构的质量、服务和费用、技术特色成了患者选择的重要依据，病人会自动地流向那些医疗质量高、服务态度好、费用合理、有专业特色的医院；同时个人账户的运行方式也促使病人对医院的要求不断提高。这一切成了医院树立品牌效应和专科特色，增强自身竞争能力的外在动因。

政策合理控制费用的要求，使医疗机构的医疗行为必须规范化

医院在医疗保险中承担着提供基本医疗和控制费用的双重任务，合理用药、合理检查、合理诊疗、合理收费、合理住院是医保的基本任务。为了确保医保工作的顺利进行，医院必需指定相应的规章制度和操作方法，通过规范医护人员在诊治病人过程中的医疗行为，从而在保证医疗质量的同时比较有效地控制医保的费用。如我院推出了对医保局下达的考核任务进行细化分解，下达到各个临床科室，实行科主任负责制，对其进行考核：定期检查医保病史，对病史书写不规范、检验报告缺项、医嘱缺项的病史下发整改通知书到有关科室，限制整改，如在规定期限内未整改的，将采取相应的措施予以处罚。建立健全各种医疗流程，以规范医务人员的医疗行为，取得较好的效果。

医保制度实行诊疗技术准入制，使医院必须提高诊疗项目的水平

由于医保制度对列入“诊疗项目范围”的诊疗项目提出了准入的条件，正如合格的好的产品才能在市场上畅销一样，医院的产品就是医疗的具体行为，医院提供的医疗活动水平的高低决定了医院是否能够生存和发展。这就要求医院开展的诊疗活动必须是技术成熟、安全有效、费用合理的诊疗项目；还要努力开创有发展后进的高水平的新技术、新项目和诊疗特色，以提高自身的诊疗项目的水平。如我院每年对重点学科、特色专业的建设投入经费百万余元，定期进行评估。对不符合要求的专业实行淘汰制度，从而保证特色专业的质量，使特色名副其实。

医保政策的实施给医院带来了空前的压力，同时也给职工个人带来了显著的影响

医保实行严格的费用控制，促使医院建立长效管理机制

社会医疗保险是保证基本医疗，为了保证医疗费用“入能敷出”，合理控制医疗服务成本，为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。为此，医保实行严格的费用控制政策。主要有总额控制，在总量指标与结构指标之间，分别附带着五个分指标，即：就诊次数、人均费用、复诊率、住院均次费用、及住院天数。因为受次均经费和复诊率的限制，医院需要建立医药费用控制的长效管理机制。如我院实行医疗费用的目标管理制度，根据医保局下达的总额控制指标，分解到各个临床科室，以控制各临床科室医保病人的均次费用、复诊率和住院天数。

对老百姓（职工/病人）带来的影响

自由度增大，由被动就医转变为主动就医

在公费、劳保医疗制度时期，职工看病大多采取的是到合同医院就诊的办法。不管合同医院的服务质量如何、医疗水平如何，你都得在这里看病，否则就不能报销，医疗消费成为被动消费，一种信息不对称的消费。在这种情况下，病人作为消费者，往往处于一种被动的、无可奈何的从属地位。而新的医疗保险制度建立后，参保职工可以根据自己的意愿，在若干家定点医疗机构中自由选择自己的就诊定点医院。哪家医疗机构提供的服务不能满足你的要求，或就诊不方便、医务人员态度不好，你就可以不