医患纠纷的触礁点--病历书写的几大误区

案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。

案例2：2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关医疗文书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。

病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。在医患关系紧张、医疗矛盾日益激化的背景下，医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失。笔者针对医生书写病历几个常见误区谈谈自己的观点，供同行们探讨与分享。

误区一  保留病历原貌不重要，可较随便地涂改病历

这是对病历原始性和真实性的最大误解。首先，涂改病历或重新翻写病历，进入诉讼程序后，该行为为伪造证据，直接责任人为改动者，情节严重者将负法律责任；其次，涂改或翻写病历在诉讼中一经被认定，其病历的真实性将丧失，病历的证明力即失去，根据“举证倒置”的规定，医院将承担举证不能的法律后果，即败诉。

误区二  住院病历较门诊病历重要，个别病情口头告知即可

门、急诊病历和住院病历同等重要。卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》（试行）明文规定：门、急诊病历首页内容包括药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。但到目前为止，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历，一旦病人在门诊出现紧急情况如药物皮试过敏性休克、猝死以及发生纠纷病历被即时封存时，有缺陷的门、急诊病历将成为致命伤。

误区三  接诊病人手续不重要

在临床中，病人因病情变化或者治疗需要进行转科治疗，病人的交接手续是极易被忽视的，而很多纠纷就产生在这一个环节。

如一上消化道大出血的病人由急诊处理后转往外科准备手术，转出时血压记录50/70mmHg，意识清楚，而转至手术室后血压为0mmHg，经抢救后死亡。之后患者家属对抢救手段是否得当、抢救是否及时发生争议。在病历记载中，交接时间模糊，未精确到分钟，致使院方说不清在转科过程中究竟用了多少分钟，无法证明抢救是否及时而带来不必要的麻烦。

误区四  病人主诉有外伤史，即出具外伤性诊断

来院就诊的病人很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿，夸大病情甚至诈病的并不罕见。因此，在接诊病人时，特别是这种涉及纠纷的，应客观地考量病情，不能过重依赖患者的主诉。

误区五  术中出现新情况需改变手术方案时，对患者和家属可告知可不告知

在手术进行过程中，会碰到新的情况需要改变手术方案，此时，很多医生会从专业的角度认为在这种情况下改变手术方案是理所应当的，而忽视了向患者和家属告知并征得其同意。这就造成告知不完善，若诉至法院，则会承担相应的赔偿责任。

误区六  出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写

患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。

误区七  医学科学本身有很多不可预知性，有并发症和意外是正常的，病历中记录不记录不重要

现代医学虽然发展迅速，但疾病复杂而具有多变性，在治疗中则有可能出现并发症和意外，这是客观存在又是不可能完全避免的。也正是由于这一点，很多医疗同行认为并发症和意外是“每个人”都知道的，在病历中不记录无所谓。他们所说的“每个人”实际上是有医学专业知识的人，而非一般老百姓。这些并发症和意外是需要详细告知患者及其家属并在病历中作好记录，只有既告知了患者和家属，又作好了记录，才算尽了完善的告知义务。

误区八  护理记录不重要，千篇一律，应付应付就可以了

根据《医疗事故处理条例》的规定，护理记录为客观病历，是可以被患者及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理人员在书写护理记录时应该加倍重视，不但要及时、客观，而且还要和医生书写的病历保持一致性。在医疗纠纷的实际处理过程中，护理记录存在很多缺陷，这些缺陷又往往导致极其严重的后果。

误区九  知情告知同意书有家属签字就行，是什么家属不重要

在医疗活动中，知情权不仅是患者最重要的权利，也是医生最重要的义务之一。在病历资料中，知情同意书就处于一个很重要的地位，这一点很多医疗同行都能认识到，然而在实际工作中却往往忽视同意书中一些重要的子项目，如患者家属的身份。家属的身份直接影响该同意书的法律效力如何，直系亲属和非直系亲属、监护人和非监护人，其签字的同意书的效力是相去甚远的。

以上所谈到的只是病历书写中极易出现的误区，也是最易发生医疗纠纷的地方。尽管导致医疗纠纷的原因很多，但我们至少应该从工作实际出发，在医疗实践中尽量做到病历的“四性两务”，即时效性、真实性、原始性、完整性，记录体现充分履行告知义务、保护隐私义务。用规范的行为缩减医疗纠纷，用规范的行为保护自我，最终用规范的行为影响我们的系统建设，使我们的医疗环境更有利于医学的不断发展和前进，给更多患者带来健康与和谐。

周小雕单位为广东省中山市人民医院
刘杰单位为艾力彼管理顾问公司