[产业链接]骨关节镜在不同医院的应用

有的医院把关节镜技术当做了摆设，而有的医院则把关节镜技术当做金钥匙

林老师从中学教师的岗位上退下来也有好几年了。他是个晨练的积极分子，自退休以来，每天早晨都到居住地附近的小公园进行锻炼。前几天，在练双杠时不慎将右腿膝关节扭伤。

虽然勉强回家，并进行了热敷、抹跌打油等处理，但止疼效果不明显。林老师只好到离家不远的大医院—解放军总医院（301医院）骨科就诊。经初步诊断，为右腿膝关节交叉韧带损伤，为了让林老师更好地康复，医生建议他做关节镜手术进行韧带修复。

林老师再三权衡后接受了该医疗建议，虽然花费相对较高，但他毕竟还是有一部分医药费是可以报销的。对此，301医院骨科刘玉杰主任解释道：“由于生活水平提高，体育运动成了日常生活的一部分，因此运动创伤越来越多；另一方面，人们对于生活质量要求也越来越高，就需要医院能提供安全、有效、快捷的治疗，所以关节镜技术的应用也就越来越多了。”

虽然骨科关节镜及其技术发展得相对比较成熟，也有比较广泛的适应症，但该技术的开展仍然不够广泛，在具体的应用病历上也往往因各种原因而有所局限，为此，记者采访了北京市某三级医院骨科主治大夫夏天（化名）及301医院骨科主任刘玉杰教授。

医院管理制约了业务的开展

北京市某三级医院骨科的主治大夫夏天是医院的科室骨干和技术培养对象，曾在外进修并开展过关节镜技术应用。但夏天的说法却让记者颇感意外，他说：“我们现在几乎不开展关节镜手术。”

那么到底夏天他们为什么没有开展这项手术呢？这项手术又有何特别之处呢？

夏天介绍说，其实关节镜就是一种用于诊治关节疾患的内窥镜。通过在一根细管的端部装有的一个透镜，将细管插入关节内部，从而通过目镜直视地观测关节内部的情况。该医院早在上世纪90年代就引进了该种设备。但夏天说，当时在经过最初的兴奋，使用过一段时间后，就因为开展的内容多局限于关节冲洗及少数的因无法确定病症而直接观察关节腔外，而没有开展其他项目，使科室人员逐渐失去了兴趣，也缺乏动力去进一步开发设备的功能。

同时，由于该设备是手动调焦的，不仅操作不方便，消毒也不方便。另外配套器械也不完善，连刨削器械都没有，因此也难以开展其他什么项目。于是，该设备在使用不久后就被长期闲置，随着时间的推移，该设备在功能上已经落后，到现在其实已经算是报废了。

对此，夏天认为，虽然当初医院领导的意愿是很好的，但在引进时缺乏深入考虑，没有购买配套的刨削系统，同时，更没有专门的人员来深入开展这一业务，最后只能是很可惜地放弃了这项业务，引进的设备也打水漂了。

然而夏天却在一直关注这项技术的发展。他介绍说，在关节外科方面，以关节镜为代表的现代关节外科微创技术从技术上已经基本可以取代传统的关节切开手术，并已经发展成为骨科的专门分支学科。在应用上，除了有明确指征需做人工关节置换或肿瘤切除外，无论关节的急、慢性疾患均可应用关节镜。因此，作为一名骨科大夫，理应对此有所了解，并最好能掌握该项技术。

他介绍道，目前关节镜手术的适应症很广，可以应用于各关节的检查及治疗。其中膝、肩关节病例最多，其次是足踝、腕、髋、肘、颞下颌关节及椎间关节。其中，膝关节镜手术是关节镜外科中开展最多、也是最成熟的手术。而这些发展都是由于得到了相应科学技术发展的支持。

比如关节镜最早是需要通过目镜直视的庞大镜片系统，现在已经发展到通过电视摄像系统将图像反映在监视器上，使图像更为清晰，且避免给操作者带来不良影响。另外，近年来光导纤维的发展也为关节镜的小型化创造了条件，从普通直径4.5mm的关节镜发展到0.5mm～1.8mm，甚至近似于16号注射器的针状关节镜，从而使镜检更为简便，所需辅助条件也随之更为简化，有时在门诊就可以进行检查，费用也更加低廉。同时还扩大了应用范围，检查的关节可小到像颞颌、指间关节等。

他认为关节镜手术与传统开放手术相比是真正的微创手术,其手术切口仅为0.4cm，术后疤痕少，符合美观要求。同时，由于是直观观察，因此通过关节镜的诊断更明确，手术操作更精细，安全性也随之提高，手术效果也就较传统切开术明显要好。而且由于是微创手术，对于手术组织损伤少，术后恢复快，住院时间也随之减少，在整体上降低了患者的医疗费用支出。因此，在人们对生活质量的要求不断提高的今天，医院开展这项服务，无论对哪一方都是有利的。

正是在这种观念的指导下，该医院在去年又购买了新的关节镜设备。但这一次，还是没有将关节镜项目开展起来。夏天对此认为，缺乏操作经验是主要原因。他说：“对于像关节镜这样新的设备，至少需要进修学习半年到一年，才能熟练掌握操作，但我们的人只去了一个月，纯粹是走马观花。”

“在技术不够熟练的情况下，畏难情绪就是难免的。同时，在开展关节镜手术时，没有相应的止血设备（如等离子刀等），一碰上出血点，镜前视野就模糊，只能用清洗灌注，加上操作又不熟练，导致手术急急进行，草草收场，手术效果难以达到预期目的，也影响到术后效果。患者不满意，医生没有信心，自然关节镜手术就难以再开展下去。”夏天有些无奈地说道。

但对于未来的发展，夏天并不认为是悲观的。他认为，随着生活质量的提高，人们对骨科病会越来越重视。原来常见的急性关节紊乱、慢性疼痛等病症的患者，靠保守治疗效果不稳定，且效果维持时间短。而这一大部分患者可以通过关节镜手术来完全改善这种状况，极大地提高患者预后的舒适度，并维持相对较长的时间。因此，坚持开展关节镜手术是必须的。

关节镜技术及应用正是其时

刘玉杰主任自1998年以来，在301医院骨科广泛开展关节镜技术的应用，取得了很好的临床诊疗效果，同时也为医院带来了良好的社会及经济效益。

他介绍说其实早在上世纪80年代初，301医院就引进了关节镜设备。当时主要是用于诊断，对关节内的情况进行直观的观察。他说：“那时主要是光学镜，并且是以膝关节镜为主。当时，通过关节镜技术了解关节内的疾病，极大地提高了关节疾病诊断的准确率，将关节疾病的诊断提高到了新的水平，减少了原有的误区。”“比如半月板损伤，就可以通过关节镜来判断是否需要切除，从而避免了半月板不该切除的切除了的现象。现在想来，当时误区多数的原因是因为对关节内的疾病了解不够，而且损伤也有很多类型。”

但301医院当时并没有对关节镜技术予以重视，而且由于该技术对设备依赖比较高，又牵扯到设备消毒、维护等诸多原因，所以在很长的一段时间内，301医院并没有真正开展此项技术，虽然开始时还有人尝试开展这项技术，但后来就放弃了。这一状况直至刘玉杰主任1998年自美国进修回国后才逐渐改变。

此时的关节镜设备随着科学技术的发展也发生了革命性的变化。刘玉杰介绍说：“随着仪器的发展，特别是有了监视器，解决了关节镜技术的观察问题。镜前视野宽广、开阔了，在镜前就能开展手术，而不用切开关节囊，手术的治疗效果也好。同时还有利于教学等活动。”

但他开始时也并没有开展全身性的关节镜手术，而是先着重于膝关节，开展关节镜在膝关节的老年性骨关节病及运动损伤（如半月板损伤、关节软骨损伤等）方面的应用。在这个过程中，刘主任说：“通过这个过程，我们逐渐磨合、提高，锻炼出了一支专业的队伍。这让我们为后来开展的很多手术打下了基础。”

通过几年的磨合提高，301医院现在不仅能开展包括全身大小关节，如髋、踝、肩、肘及指等关节的关节镜手术，还开展关节内骨植手术。这项手术原来需要借助X光机，现在只需在关节镜下就可以直观地进行操作，手术不仅更加精确且对关节的损伤也小了很多。同时，301医院还开创性地将关节镜技术应用到关节外手术中。刘主任介绍说：“关节内是有腔隙的，关节外是没有的，我们创造性地将关节镜技术应用到关节外手术，比如取钢板、网球肘、斜颈等等，大大提高了微创的意识和概念，扩大了关节镜的应用范围。”

刘玉杰主任介绍称，20世纪骨科有三大进展。一个是显微外科，一个是人工关节，一个是关节镜技术。其中，显微外科和人工关节已经发展到了很高的水平，已经发展到了相对停滞的阶段，而由于关节镜技术发展得相对比较晚，目前正处于一个持续发展的阶段。关节镜技术不仅在光源方面取得长足进展，而且在配套的手术设备方面，出现了等离子刀、射频气化等技术，对关节镜下的手术产生了极大的帮助。
他介绍说：“比如在手术时出现的出血点，原来是需要冲洗，需要硬膜外全麻，需要上止血带等措施。现在只需要通过使用等离子刀，在局部麻醉下手术，对出血点进行气化点击，就可以止血，更加微创了。”

“因此关节镜技术的发展离不开科技的发展。”他说道。他认为，随着关节镜技术开展的逐渐广泛与深入，相配套的射频设备在今后的五年内会有大的发展。他说：“今后每台关节镜设备都会配备一台等离子刀。实践证明，通过几年时间，等离子刀已经得到了广泛的普及。”

对于医院是否需要开展关节镜技术，刘玉杰认为，现在的医院无论是评等级还是扩大医院，没有内窥镜，没有微创技术，对一个医院而言，是缺一个腿的。因此，就一个医院的骨科发展而言，引进关节镜，开展相关的诊疗是一个必然。

他介绍说：“关节镜的发展离不开几个切入点。一个是老年医学，老年人骨关节性疾病较多；一个是运动医学，比如运动损伤，髋、肩、肘、踝都有可能；一个是创伤医学，创伤后造成关节骨折、关节韧带损伤等。”针对这几个切入点，考察医院当地的病源情况，是医院选择是否开展关节镜项目的基础。
在设备引进方面，刘玉杰主任认为，在引进具体设备时要讲究性价比，必须考虑花多少经费，购买什么，多长时间能收回成本。因此应该选择性地