[考察]台湾地区的全民健康保险

全民保险，是一种非商业性的社会保险，是以社会安全的立场为出发点，从而形成的一种危险分担机制。换句话说，是由社会大众共同努力、积少成多地帮助某些少数因发生重大伤病或意外事件而遭受严重损失的个体，个人所遭受的不幸由众人共同分担。将这种分担危险的法则应用于医疗市场，即成为健康保险。

台湾地区自1995年3月1日实施全民健康保险，给予民众就医时较宽裕的经济支持，使其不至于因罹患重大伤病而倾家荡产或无力求医。除了分担风险之外，全民健康保险还具有强制性（将全体“国民”都纳入保险体系之中并由政府管理）、公平性（收入越高，所负担的保险费越高，高收入者通过支付较高的保费来帮助低收入者，体现社会公平）、自助互助性（每个人自己负担部分保费后才能使用全民健康保险，并且政府和雇主也一起分担保费）。全民健康保险的特色在于合并了十三种保险，成为单一的医疗保险，单一医疗价格，医院不能自行订价。

全民健康保险的基本内容
* 参保范围：除规定可以不参加者外，所有台湾地区公民，必须参加全民健康保险。
* 参保费用：一般参保者保险费率以6%为上限。受雇者以其薪资所得为投保金额；雇主以其营利所得作为投保金额；专门职业及技术人员自行执业者以执业所得作为投保金额。
* 就医程序：民众可以自由选择全民健康保险定点医疗机构（可以是私立医院也可以是私人诊所）就医，就医时须提供身份证和保险卡。因病情需要，医院和诊所有义务将病人转诊到其他适宜的医疗机构而无须管理机构批准。在住院就医方面，如果经诊断认为可出院治疗时，即应办理出院，若患者拒不出院则需自付额外住院日的费用。
* 就医内容：除美容整容之外，大部分常见急性病和慢性病以及血液透析等都可以接受门急诊和住院服务，药品和检查项目则按照规定领取和进行检查。
* 保险给付：健保局根据相关规定给予定点医院、诊所参保者自付部分医疗费用；参保者门诊自付20%～50%，住院自付5%～30%；不列入全民健康保险给付服务的自付100%。
* 医疗费用支付：采用浮动点值总额预算制，即健康保险机构或政府预先针对某类医疗服务，与相关团体以协商方式制订下一年度医疗服务费用的预算总额。预算的制订通常是依据过去一年的资料，以及成本上涨和投保人数及人口结构的变化、医疗服务利用的变化等进行调整。在总预算的大盘子下，各家全民健康保险定点医疗机构以提供给参保者服务的点数来获得医疗费用的支付。目前，台湾正逐步扩大按病例计酬（DRGS）比例，现已多达几百个病种。

对台湾医疗市场影响剧烈

全民健康保险实施后，台湾民众的医疗需求大增。1996年每人每年平均就医次数增加为11.9次，到1999年更增至14.2次。但同时，也产生了一些问题，诸如住院费用偏低，医院依赖门诊收入补贴；医院竞争激烈，迫切需要加强管理及开源节流；病人无财务压力，可自由选择医院及医师，使大医院门庭若市，小医院门可罗雀；年轻外科医师留任医院机会少，又无法自行开业，因此医学生选择从事外科者日趋减少；民众就医太方便，自付金额太少，容易造成医疗资源滥用及浪费。

全民健康保险的实施对台湾医疗市场的影响非常剧烈，它直接冲击医院的营收和医生的收入并改变着民众的就医行为，增加了医疗机构经营上的困难与变数。至今，台湾全民健康保险不再只是一个单纯的医疗保健卫生政策，而早已成为一种政治话题，几乎每次选举全民健康保险均会被提出作为政策性的宣誓和照顾人民福祉的指标。一般情况下，“参选人”会更多地顾及参保人群的利益，不敢轻易缩减这个“大蛋糕”。因此，医院所面临的形势更加严峻，经营日趋困难。

近年来，台湾社会经济处于低增长，经济增长率衰退，新投资裹足不前，“裁风”肆虐，劳工失业率超过5%，收入和资产缩水，消费信心不足。经济不景气，对医疗支出预算有较大影响，进而对医院业务增长有直接的抑制作用。目前台湾医院总的增长率在4%左右徘徊。由于增长受限，医院的利润空间随之缩减，目前台湾医院的利润率只有5%左右。

医疗市场中优胜劣汰，“低利润”会将弱者淘汰，竞争的压力迫使医院降低成本。台湾医院的人力成本较高，占医院总成本的50%左右。台湾“卫生署”官员曾经表示，台湾一年的医疗花费占台湾地区GDP的5.5%，只能养活３万名医师，其余1万名医师只好饿肚子，为求生存，只有竞争了。由于全民健康保险给付减少，重大外科手术被限制给付，使外科医师的收入减少了1/3左右。过去在台湾一般人印象中，医师有钱、专业形象崇高。自健保开办以来，“医师金饭碗”的时代一去不复返了。有些医师认为，层层的审核限制，借品质之名，行减少支出之实，伤害了医师的专业自主权。医师在职业上的满意度降低（例如在专业上的自主性、闲暇、可运用在病人的时间等方面）。医师进入失去职业保障的年代，奖金可能缩水30%左右。台湾《商业周刊》第765期曾报道：医院、诊所满街开，医师人满为患，已经有医师积极学习第二专业（通过EMBA学习，跨入直销行业），也有医师走技术简单、风险低、市场大的专科。尖端医学技术人才的培养逐渐趋于缓慢，医生的职业吸引力也趋于减低。

在台湾，由于患者喜欢上大医院看病，那些无法达到经济规模（200张床以下）的地区医院几乎存活不下去。据台湾“卫生署”2001年统计资料显示，全民健康保险实施以后，不满200张床位的医院关了377家，整并成148家。

面对一系列全民健康保险的紧缩政策，台湾的医院采取“扩大服务量”的对策，因此，创造、维系与强化病人与医院间的关系，即成为竞争的关键。因为今天的病人已经成为精明的消费者，他们很多人来看医生，其实不是真的想看病，而是缺乏关怀。医院开始不仅讲求专业技术，还更加讲求特色。

作者单位为广州广东三九脑科医院