走向有管理的市场化- 中国医疗体制改革的战略性选择（上）

近来，中国的医疗体制改革成为众矢之的。总体来说，二十多年来的医疗体制改革是失败的，其集中体现为老百姓口中的“看病贵”和“看病难”。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超常快速增长；而“看病难”则意味着医疗服务的可及性存在问题。对于这些问题的存在没有多大争议，但是对于问题的成因却人言人殊。毫无疑问，探究中国医疗体制改革失败的原因，对于明确进一步改革的方向具有重大的战略意义。

究竟我国的医疗费用增长多快、多超常呢？为了探究这一问题，人们一般会想到考察卫生总费用。图1以1990年为基数，给出了历年人均卫生费用的增长指数，并且同人均国民生产总值、城市人均可支配收入和农村人均净收入的增长指数进行了比较。该图显示，截止到1996年为止，卫生总费用的增长，虽然比农民收入的增长要快，但同GDP和城市居民收入的增长还是同步的。卫生费用的超常快速增长是从1997年开始的，从图中的曲线可以看出，农民收入增长势头自1997年以来始终比较缓慢，GDP和城市居民收入虽然能够保持良好的增长势头，但同卫生费用增长的迅猛势头相比，简直是小巫见大巫。

然而，就“看病贵”的问题而言，人均卫生费用并不是最好的考察指标，因为这一指标不仅包含医疗费用，而且还包含众多同健康维护有关的费用。如果抽象地说，人均卫生费用的快速增长本身并不完全是一件坏事，人们可以把这一现象解释为对健康的重视。

考察“看病贵”的问题，最好的指标是门诊和住院费用的增长情况。图2给出了卫生部门所属综合医院人均每次门诊和住院费用的增长指数，并且同人均GDP以及城乡人均收入的增长情况进行了比较。该图显示，与卫生费用增长的情形略有不同，门诊与住院费用高于城乡居民收入的快速增长，早在1995年就开始了。虽然住院费用的日渐高昂是各方诟病的重点之一，但是图2显示出，自1997年开始，门诊费用的增长速度还要高于住院费用的增长。这一态势无疑对初级医疗服务的可及性产生了负面影响。

“看病难”的问题并不能等同于“看病贵”。即使是在全民公费医疗的体制下，如果医疗资源配置不合理，那么某些地区的民众依然会因为医疗服务机构少或专业人员少而不能获得适当的服务。但是，在中国“看病难”又同“看病贵”密切相关，因为“看病贵”的问题已经直接导致越来越多的低收入患病者没钱看病。换言之，在中国，医疗服务可及性的公平问题，已经直接同医疗费用的上涨问题联系在一起。

根据三次国家卫生服务调查中的有关数据，图3和图4给出因经济困难而未寻求门诊与住院服务者的比重。图3显示，在1993年，我国民众因经济困难而放弃寻求门诊的情况还并不严重，但是随着时间的推移，无论在城市还是在农村，这一问题愈发突出起来。这显示，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务可及性的公平性已经受到了严重的损害。这一问题在城市似乎稍加严重一些：2003年，每五位自我感觉有病的城市居民就有一位因经济原因而放弃就诊。民众因经济困难而放弃住院的情况也相当严重（参见图4）。2003年，每五位经医生诊断需要住院的城乡居民中就有一位放弃住院，而农村的情形更为严重。总体来说，这一问题既没有随着时间的推移而恶化，也没有得到改善，其统计数字的变化程度实际上都在统计误差之内。造成这种局面的主要原因在于，对于民众来说，住院要比门诊具有更大的刚性。在很多情况下，如果医生诊断需要住院，病人根本就别无选择。

毫无疑问，医疗费用超常快速增长和低收入人群医疗可及性下降，仅仅是中国医疗体制的两大病象。但是，这两大病象已经足以反映出，整个医疗体制的运行，无论是从效率还是从公平的角度来看，都出现了严重的问题。对于这一点，政策研究界几乎没有什么争议，争论的焦点在于造成这种病象的原因何在？

一种流行的诊断是把病因归结为“市场化”，从而把改革的方向定位为增加政府对医疗卫生事业的投入。根据这一诊断，中国的医疗体制是在较低的水平上患上了所谓“美国病”，即费用高、公平性低；而中美两国医疗体制的共同特征就是高度“市场化”。更有甚者，一些论者基于这一诊断开出药方，主张部分恢复计划经济体制时代的制度安排，不仅要重新确立公立机构在医疗服务递送中的主导地位，而且还主张逆转社会医疗保险的改革实践，恢复并且扩展公费医疗体制。

这一“市场化诊断”无疑包含了许多真知灼见。无论是有关的理论还是世界各国的实践都表明，医疗服务是一个存在着严重市场失灵的领域，政府的干预对其良好运作是不可或缺的。但是，这一诊断的最大问题就是含混，其含混就在于，一方面对于何谓“市场化”，可谓人言人殊，因此让这样一个容易引发歧义的字眼频频出现在诊断书之中，自然容易引发争议；另一方面，“市场化诊断”以及由此而开出的处方往往在国家与市场的关系上持一种二元对立的立场，仿佛强化国家的干预必定意味着市场化的中止，从而忽略了在很多情况下政府恰恰是以市场参与者而不是市场取代者的身份，来干预医疗体制的运作。关于增加政府投入的呼吁并非不相干，但是与其相关、却没有得到深入探究的一个问题是，政府的投入究竟应该以什么方式投入到医疗体制之中。

更为重要的是，无论是发达国家还是转型国家的经验都表明，市场体制的发展，或者说市场化的过程，绝对不是市场进、国家退（或者所谓“民进国退”）的零和博弈过程；恰恰相反，市场体制完善的过程首先意味着一整套游戏规则的完善，而政府在制定和实施这些游戏规则中必定扮演重要的角色。市场化必定伴随着政府职能的调整，因而市场转型本身也意味着国家的转型。在市场经济的体制中，政府完全可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，而这些方式是同计划经济体制下政府的行政管理方式大不相同的。那么，针对中国医疗体制改革中产生的种种病象，究竟是市场力量的日渐重要（简称“市场化”）所致，还是政府职能的缺位或者国家转型的滞后所致呢？毫无疑问，对这一问题的解答关涉到中国医疗体制进一步改革的重大战略选择。本文试图仅从医疗服务筹资和服务递送这两个方面，对这一问题做出初步的回答。

医疗保障制度的改革

在中国医疗体制的两大病象中，低收入人群因经济原因而致使医疗可及性下降的问题，完全可以在医疗筹资体系的缺陷中找到解释。换言之，这一问题的产生同中国医疗保障制度的低覆盖面直接相关。很显然，如果无论贫富，所有人都享有适当的医疗保障，那么因为经济困难而无力就诊的现象根本就不会存在。

众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65％的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费（参见图5）。

医疗保障的低覆盖率，首先损害的是医疗体制的公平性。公平性（equity）是衡量医疗体制是否良好的一个指标，而这一指标又可分解为医疗费用负担的公平性、医疗服务可及性的公平、医疗服务利用率的公平、医疗卫生系统产出（健康状况）的公平等等。要实现第一个公平，健全的医疗保障体制是要害。在医疗体制需求面，或者说医疗保障制度方面，全球性改革方向无疑是走向普遍覆盖，从而实现整个医疗卫生费用负担的公平性。中国65％的居民必须自费负担医疗费用，体现了医疗费用负担的极端不公平性。世界卫生组织2000年发表的《世界卫生报告》中对191个成员国医疗卫生体制的绩效进行了评估。正是由于广大农民以及大约半数城市居民的医疗保健完全依赖自费，中国在“筹资贡献公平性”（亦即医疗卫生费用负担的公平性）这一指标上排名188位，名列倒数第四（World Health Organization 2000），极大地拖累了整体排名。

然而，医疗保障的低覆盖率不仅导致了公平问题，而且还对医疗体制的效率产生负面影响。实际上，中国医疗体制的另一大病象，亦即医疗费用的超常快速增长，也可以从医疗保障的低覆盖率中找到部分解释。要理解这一点，必须要解释医疗保障的必要性。

从经济学的角度来看，医疗服务是一种私人物品，因此完全可以由市场来提供。事实上，市场提供自古以来直到今天就是医疗服务递送的主导方式之一。但是，事实的另一面是，医疗服务业中存在着严重的市场失灵，其根源就在于供需（医患）双方存在着严重的信息不对称。在绝大多数情况下，医疗服务的提供者与消费者相比掌握更多的专业知识。因此，消费者和提供者必须建立一种委托代理关系。当追求个人利益最大化的提供者企图诱导消费者的过多需求之时，所谓“不完善代理行为”出现了。由于信息不对称的缘故，单个消费者无从约束代理人的不良行为，最终导致供需双方的契约失灵（Folland, Goodman and Stano, 1997：187-226）。

医疗服务业的契约失灵问题，可以说是现代医疗保障制度发展的根本契机。医疗保障制度多种多样，但其基本框架不出图6展示的六大模式。在右边的两种模式中，医疗保障的组织者来自民间；而在左边的四种模式中，国家（公共部门）出面担当医疗保障的组织者。

医疗保障制度的建立，本身的目的固然是为了分散风险，从而可以实现医疗费用的公平负担，但其另一重大目的是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。可以说，在自费主导的体制下，65％的中国居民作为医疗服务的实际和潜在消费者，乃是以个人的身份不得不经常面对并且无力约束“供方诱导的过度需求”，这是导致医疗费用快速增长的一大重要原因。

在这里，值得一提的是，中国在医疗保障上所面临的问题，完全不是所谓的“美国病”，而是地地道道的“中国病”。表面上看，作为当今世界上经济最为发达的国家，美国居然有大约14％～20％的居民没有任何医疗保障，同中国65％的数字相比，虽然好看得多，但终究是五十步笑一百步。但是，在两个国家，导致这些现象的原因却大相径庭。美国的医疗保障体系以民营商业性健康保险为主干，民众自愿参加。自愿性医疗保险所面临的最大问题就是所谓“双向逆向选择”的问题，从而不可能实现普遍覆盖。