气管插管呼吸机辅助通气治疗呼吸衰竭的护理

唐丽萍　陈玉琴　邓进　(川北医学院附属医院  四川 南充  637000)

　　本文重点阐述气管插管病人的病情观察,护理,气道管理，及护理体会。

1 资料与方法
　　1.1 临床资料  23例中，男16例，女7例，年龄38～84岁，平均62岁。慢性阻塞性肺病(COPD)10例，呼吸衰竭6例,支气管哮喘2例，大手术后呼吸衰竭5例，重症胰腺炎4例。均于插管前测血气分析示动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg。表现为严重的呼吸困难、紫绀及肺性脑病症状。

2 护理
　　2.1 心理护理  呼吸衰竭病人常对病情和愈后有顾虑、心情忧郁、对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的心理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，帮病人找出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。

　　2.2 严格的呼吸道管理
　　2.2.1 气道的加温加湿  使呼吸机湿化器的水温保持在32～360C,若超过400C，可造成气道烫伤[1]。用糜蛋白酶１支＋注射用水５ ml雾化吸入每6h一次，万托林+爱全林+注射用水雾化吸入每6h一次。若气道分泌物黏稠，可在吸痰前和吸痰过程中用注射器直接向气罐内注入生理盐水5～10 ml,然后进行吸痰[2]。
　　2.2.2 吸痰的管理  吸痰前后，将氧气的浓度调至10 L/分，或将呼吸机的吸入氧浓度（Fio2）调至100%，1～2 min后，SPO2 上升至96%以上再吸痰，每次不超过15s。严格无菌操作技术。

　　2.3 基础护理
　　2.3.1 保持床铺整洁、干燥，每日更换床单一次，随湿随换。
　　2.3.2 半卧位休息[3]，定时翻身（第2h一次）拍背吸痰，每日肺部物理治疗仪治疗2次。
　　2.3.3 每日皮肤护理2次，保持皮肤清洁，按摩受压部位，防止压疮发生。
　　2.3.4 每日口腔护理2次，保持口腔清洁，防止口腔溃疡及口臭。
　　2.3.5 妥善固定管道，防止牵拉引起病人的不适，减轻痛苦。

3 病情观察
　　3.1 观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。本组1例于插管后1 d右侧瞳孔散大，直径5mm，出现深昏迷，立即给予20%甘露醇125ml静脉推注，每4h一次。5 d后终因脑疝死亡。
　　3.2 注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。
　　3.3 观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。
　　3.4 插管后持续监测SpO2。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。
　　3.5 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。本组1例于痰液中培养出绿脓杆菌，2例培养出金黄色葡萄球菌,15例培养出真菌,经药敏试验选择有效抗生素，局部及全身用药2周后复查，感染控制。

4 拔管护理
　　4.1 脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，脉搏血氧饱和度（SpO2）＞95%，Pa O2＞60 mmHg、Pa CO2＜50 mmHg。将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量(4～6 L/min)氧气吸入。24～48 h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SpO2稳定于95%以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。
　　4.2 拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12 h可进流质饮食。本组15例拔管后，除1例因被迫拔管呼吸困难尚未纠正仍需使用面罩式呼吸机辅助通气外，余8例均呼吸平稳、吞咽、发音正常。

5 讨论
　　呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征［1］。重症呼吸衰竭病死率甚高，近年来多主张机械通气［2］。机械通气对改善呼衰患者的通气及换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果［3］。护理人员必须认真学习，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中病人需要的护理，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要，方能提高呼吸衰竭的抢救成功率。

参考文献
[1]　尤黎明,主编.内科学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2002：92
[2]　刘又宁，主编.机械通气与临床[M].北京：科学出版社，1990：122-128
[3]  俞森洋，张进川，主编.当代呼吸疗法[M].北京：中国医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：49-97.