抗生素的合理应用要点

刘欣荣　周宏宇（云南省肿瘤医院　云南　昆明　650118）

　　抗生素是一类对病原菌具有抑止和杀灭作用，用于治疗细菌感染性疾病的药物。目前临床上存在过度预防，过量滥用抗生素现象，给患者及社会资源造成浪费，给感染性疾病的治疗带来了许多新的问题，如过敏反应、毒性反应、二次感染和耐药性等。因此，抗菌药物的合理使用十分必要，医师应根据临床经验和药敏实验选择安全、高效、方便、价廉的药物用于治疗。

1 明确诊断及适应证
　　1.1 病毒感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。
　　1.2 应少用或不用抗菌药物作为诊断性治疗。
　　1.3依据临床症状就能确诊的细菌感染性疾病，如细菌性痢疾，破伤风，白喉，百日咳、淋病等应针对性用药。
　　1.4应尽力找出病原微生物,针对性用药。疑为细菌感染的，除非病情紧急，不轻易立即使用抗菌药物。例如：① 革兰阳性球菌的肺炎球菌，可选用青霉素或氨苄青霉素, 红霉素,头孢呋新,头孢唑啉、喹诺酮类；②革兰阴性球菌的铜绿假单孢菌，可选用头孢他定+氨基糖类，美罗培南+氨基糖甙类；③ 革兰阳性杆菌的难辩梭菌，可选用甲硝唑，万古霉素；④革兰阴性杆菌的沙门菌属，可选用氨苄青霉素,氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星,加替沙星；⑤厌氧菌，可选用甲硝唑、替硝唑、奥消唑[1]。

2 联合用药要有可靠的依据[2]
　　2.1单一抗菌药物不能控制的严重感染　繁殖期杀菌药物与静止期杀菌药物合用，可产生协同作用。例如氨基糖甙类+头孢菌类可产增强作用。快效抑菌药物与慢效抑菌药物合用，可产生累加作用，如红霉素+林可霉素类。
　　2.2单一抗菌药物不能控制的多重混合感染　如肠穿孔、子宫内膜炎、子宫切除术后感染、白细胞减少症合并发热等，往往为多重感染，联合用药可扩大抗菌谱，迅速控制病情发展。
　　2.3感染原因不明的严重感染(如败血症)，抗菌药物合用可达到广谱抗菌目的。例如：革兰阳性球菌感染所致的敗血症，可选用喹诺酮类，阿米卡星,加第二代头孢菌素类 、碳青霉烯类（美罗培南，帕尼培南，亚胺培南）。革兰阴性杆菌所致的敗血症，则首选庆大霉素，阿米卡星，第二、三、四代头菌素类，碳青霉烯类。
　　2.4 减少剂量、减轻毒性、防止细菌耐药性产生
　　　　2.4.1 联合用药可减少各抗菌药物的剂量，可减轻各药的毒性。
　　　　2.4.2联合用药可减少耐药菌株产生，防止或推迟细菌耐药性的发生。

3 确定细菌感染部位选择合适抗菌药[2]
　　3.1严重胆道感染，应选择在胆汁中浓度较高且疗效良好的利福平、头孢唑啉、氧氟沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟等。
　　3.2泌尿道感染，应首选近年来发展最快的化学合成抗菌药物喹诺酮类,它作用于细菌DNA旋转酶。对革兰阳性，革兰阴性-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有作用[1]。
　　3.3 严重的细菌性脑膜炎　首选青霉素、头孢三嗪、头孢他定。

4 密切注意并减少细菌耐药性的产生
　　4.1易产生耐药菌株的细菌　金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、 流感杆菌、大肠杆菌、结核杆菌等。
　　4.2减少细菌耐药性的措施　①严格掌握抗菌药物的适应证，防止乱用滥用。②从治疗开始，就要给足抗菌药物的剂量。 ③疗程要恰当。因人因病而异，急性感染至少在病情控制后3日停用，患者抵抗力弱而病情迁延可适当延长，切勿在疗程中途，毫无章法，随便突击频繁换药。

5 联合用药应注意配伍变化[2]　
　　二种抗菌药物可产生相同严重毒性，如羧苄青霉素与氨基糖甙类、同族抗生素妥布霉素与阿米卡星、氨基糖甙类与第一代头孢菌素等，不宜合用以防增加肾毒性。红霉素及克拉霉素与特非那丁合用可引起心脏不良反应。

6 全面考虑个体因素及药物疗效与毒性反应作出合理的个体化治疗方案[3]
　　6.1个体既往对抗菌药物的不良反应史　如过去对青霉素族发生变态反应，特别是过敏性休克，则青霉素皮试应慎重， 用头孢菌素类也要慎重。

　　6.2 特殊生理状态
　　6.2.1老年人、新生儿、儿童　肾功能随年龄而变动，早产婴与新生儿肾功能低下，老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类）、一代头孢菌素等必须慎用。应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年明显增多。有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留。新生儿肝功能发育不全，大剂量氯霉素可引起灰婴综合征，磺胺类药物可引起核黄疸。18岁以下患者禁用喹诺酮类等。
　　6.2.2妊娠和哺乳期　对母体和胎儿均有毒性作用者，氨基糖甙类、万古霉素类等；有致畸或明显毒性作用者，四环素类、喹诺酮类、利巴韦林等临床上严格禁用。青霉素族、头孢菌素族、红霉素、磷霉素则相对安全，妊娠哺乳期可选用[1]。

　　6.3 病理状态
　　6.3.1糖尿病　糖尿病患者如口服氯霉素或磺胺类药物，可加强口服降血糖药物的用量。肌注抗菌药物如青霉素,氨基糖甙类等,吸收极差,须改为静脉给药。
　　6.3.2 肾功能不全　尽量不用氨基糖甙族、头孢唑啉、头孢拉定、喹诺酮类、万古霉素、伊曲康坐等。确有指征应用者应调整给药方案。禁止使用:四环素族、呋喃妥因、特比萘芬、新霉素，长效磺胺类药物和对氨基水酸（PAS）。
　　6.3.3肝功能不全　严重肝病时慎用红霉素、氯霉素、林可霉素族、利福平、异烟肼、培氟沙星等主要在肝内代谢的药物。肝脏疾病禁用四环素族、特比萘芬、大环内酯类、两性霉素B和酮康唑等。

参考文献
[1]  陈新谦，金有豫，汤光，主编.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2000：56.
[2]  罗建仲，主编.临床合理用药[M].重庆：重庆出版社，1994：13-24.
[3]  云南省医学会编印.《抗菌药物临产应用指导原则》.2004，11：8-20。