卫生部通报宿州市立医院恶性医疗损害事件

卫生部近日通报安徽省宿州市市立医院2005年12月11日发生的10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中9例患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。卫生部要求,各级卫生行政部门和医疗机构必须从该事件中吸取教训,引以为戒,采取坚决措施,进行全面的检查和整改。

经调查,这起性质恶劣、后果严重、社会影响极坏的医疗损害事件的主要违法、违规问题是:

1. 医院与非医疗机构合作,为非法行医者提供场所。宿州市市立医院违规与上海舜扬春科技贸易有限公司签定协议,合作开展白内障超声乳化手术。根据协议,公司组织眼科医师和护士、提供超声乳化仪和进口人工晶体,到宿州市市立医院开展手术;医院负责组织患者和提供手术室、消毒设施等。2005年12月11日,该公司安排上海市某医院医师徐某和不具备行医资格的眭某在医院为10例患者实施白内障超声乳化手术。经食品药品监督管理部门的初步调查,该公司没有取得上海市食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》,所使用的进口人工晶体也未经注册。

2. 医师违规,擅自外出执业。上海市卫生局对外出执业的上海市某医院医师徐某进行了调查,经查实,该医师未经所在医院和科室同意,擅自应公司邀请,在执业注册地点以外开展执业活动,违反了卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及上海市《关于加强上海市公立医疗机构医师外出执业管理的规定》。

3. 医院管理混乱,诸多环节存在医疗安全隐患。宿州市立医院主要领导法制观念淡薄,违规与非医疗机构签定合作协议。医院的规章制度不健全,缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求,手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准,术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌。

4. 当地卫生行政部门监管不力。宿州市市立医院自2003年9月开始违规与非医疗机构合作,宿州市卫生局对医院存在的非法行医活动长期失察,管理不严,监督不力,不能及时发现并纠正。宿州市卫生局知悉宿州市立医院发生重大医疗过失行为后,未按《医疗事故处理条例》及卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》上报。

日前,安徽省卫生厅、宿州市政府及上海市卫生局已根据调查结果对宿州市卫生局、市立医院的相关人员做出了党纪、政纪处分及经济处罚,对擅自外出行医者吊销《医师执业证书》,该事件涉及的违法犯罪问题,当地司法机关正在调查处理。