全身化疗同期腔内放射治疗中晚期中央型肺癌的临床观察

张宇  于力克  聂岩  洪梅（南京市胸科医院  江苏 南京210029）

【摘要】　目的　采用全身化疗同期支气管腔内近距离放射治疗中、晚期中央型肺癌，评价近期疗效和不良反应。 方法 36例肺癌患者选用含铂类为主的方案全身化疗期间同时进行腔内局部放疗3～4次(1次/周，单次剂量6～7Gy) 。 结果 36例患者完全缓解24例，部分缓解9例，总有效率RR为91.7%。对不同病理类型肺癌疗效无显著性差异；症状改善好转率77.8%，稳定率22.2%。不良反应主要为骨髓抑制和放射性气管炎。 结论  全身化疗同期支气管腔内放射治疗中、晚期中央型肺癌, 近期效果明显，临床症状迅速改善，病人生活质量明显提高，可安全应用于临床。
【关键词】　纤维支气管镜  肺癌  腔内放射治疗  化疗
Clinical observation of advanced central lung cancer treated by endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy  ZHANG Yu,Yu Li-ke,NIE Yan,HONG Mei 1.Respiratory Department 1;2.Radiation Department, Nanjing Thoracic Hospital, Nanjing Jiang su, 210029 China
【Abstract】Objective To evaluate the short term efficacy and toxicity of endobronchial brachytherapy in combination  with systemic chemotherapy in the treatment of advanced central lung cancer. Methods Thirty-six patients suffering from endobronchial obstruction caused by lung cancer were included in this study.Treatment consisted of cisplatin-based combinations and endobronchial brachytherapy concomitantly(6-7Gy per fraction;once a week;for 3to 4weeks). Results Total response rate was 91.7%,with CR for 24 and PR for 9.There were no significant difference among various phathological types. Twenty-eight patients achieved symptomatic palliation(77.8%).The main toxicities were myelosuppression and radiation bronchitis. Conclusion Endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy is effective in patients with advanced central lung cancer.It can alleviate symptoms rapidly ,promote the quality of life and can be used safely.
【Key words】　Flexible Bronchoscopy；lung cancer；endobronchial brachytherapy；chemotherapy
 
　　中、晚期中央型肺癌患者，由于肿瘤阻塞近端支气管导致阻塞性肺炎或肺不张，最终使远端肺组织功能丧失，致患者生活质量严重下降和生存时间缩短。研究已显示同期化放疗的效果要优于序贯化放疗[1]，但同期外照射放化疗的病人的依从性较差，我们采用全身化疗同期支气管腔内近距离放射治疗中、晚期中央型肺癌，对其近期疗效和不良反应总结报告如下。

1 资料与方法　
　　1.1 入选标准 （1）经纤维支气管镜(纤支镜)活检病理证实为肺癌，有客观可测量肿瘤病灶；（2）首次治疗不宜手术的非小细胞肺癌, X 线片显示有肺不张的中央型中、晚期肺癌；（3）不能耐受手术治疗的以腔内和管壁浸润为主的肿瘤；（4）外照射放疗或其他治疗后腔内肿瘤复发, 或邻近器官肿瘤侵入气管腔内；（5）腔内放射源能到达肿瘤部位；（6）Karnofsky评分≥60；预计生存期≥3个月；复治者末次化放疗时间≥1月；（7）治疗前查血常规, 肝、肾功能，心电图基本正常。
　　1.2排除标准 （1）急性上呼吸道感染或肺部感染未控者；（2）严重的心肺功能不全者；（3）一般情况差, 不能耐受支气管镜检查及腔内放疗者。
　　1.3 一般资料 本组36例，男22 例、女14例,年龄38～71岁,中位年龄47岁。病理类型：鳞癌15例、腺癌13例、小细胞未分化癌8例。病变部位:主气管4例、右主支气管5例、右上支气管5例、右主支气管加右中间支气管6例、右中间支气管加右下支气管5例、左上主支气管3例、左上支气管加左下支气管8例。临床症状：气喘、胸闷、呼吸困难、发热、咳嗽、乏力等。
　　1.4 治疗方法
　　选用全身化疗期间同时进行腔内放疗，每3～4周为1个周期, 2～3个周期为1个疗程, 1个疗程结束后评估近期疗效。
　　　　1.4.1 化疗方案  选用铂类为主的全身化疗方案：EP方案（9例）：足叶乙甙 100mg d1～5，顺铂 40mg d1～3；IEP方案（4例）：异环磷酰胺100mg d1～3，足叶乙甙100mg d1～3，顺铂40mg d1～3；NP方案（11例）：长春瑞滨40mg d1,8，顺铂40mg d1～3；DP方案（7例）：多西紫杉醇40mg d1,8,15，顺铂40mg d1,8,15；GP方案（5例）：吉西它滨1200mg d1,8，顺铂40mg d8～10。
　　　　1.4.2 腔内放疗方法  通过纤维支气管镜活检通道, 将直径1.7～2.0mm内放导丝的施源管插入病变部位, 固定在外鼻孔处；拉出导丝，插入定位缆，在模拟机下校对和调整并确认施源管尖端在病变处，用192 铱Ir后装治疗机行腔内局部放疗3～4次(1次/周) 。单次剂量根据肿瘤大小选择6～7Gy,参考点半径0.5～1.0cm，放疗范围超过病灶直径1cm。
　　1.5 疗效评价
　　　　1.5.1 疗效评估标准[2] 
　　　　比较治疗前后胸部X线片及胸部CT和纤支镜下肿瘤缩小的比例和肺复张的情况。完全缓解（CR）：肿瘤消失时间大于1个月；部分缓解（PR）：肿块缩小50%以上，时间不小于4周；稳定（NC）：肿块缩小不及50%或增大未超过25%以上；进展（PD）：1个或多个病灶增大25%以上或出现新病灶。完全缓解与部分缓解为有效（RR）。
　　　　1.5.2 症状变化  选择1～2项与肿瘤相关的主要症状或体征变化。好转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。稳定：主要症状或体征无明显变化。进展：主要症状或体征加重。
　　1.6 统计学处理  计数资料使用χ2检验

2 结果　
　　2.1 近期疗效  全身化疗同期腔内近距离放射治疗肺癌疗效评估, 36例患者完全缓解24例(66.7%) ，部分缓解9例(25.0%)，有效率RR为91.7%。对不同病理类型肺癌疗效为小细胞肺癌最高，有效率达100%，其次为鳞癌和肺癌，但统计学比较无显著性差异（P>0.05），见表1。

　　　　
 
　　2.2 症状改善  24例患者诉胸闷、气急、呼吸困难等症状明显缓解，好转率77.8%（28/36），稳定率22.2%（8/36），无进展率。2.3不良反应 不良反应为血细胞降低，I～II级多见，出现III～IV级粒细胞降低使用G-CSF治疗。放射性气管炎13例，以I～II度为主，患者均能耐受。有6例诉在治疗中或治疗后有轻微的胸痛，未行处理1～2天自行消失。3例患者纤支镜术中出现支气管痉挛，经静脉应用糖皮质激素及氨茶碱后缓解。2例在治疗后患者出现咯血, 予静脉滴注止血药物后出血止。1 例腔内放疗一天后出现气道黏膜急性水肿, 静脉予皮质激素减轻水肿后好转。治疗过程中未出现气胸、纵隔气肿、支气管瘘、大出血等严重并发症。详见表2。

　　　　

3 讨论　
　　中、晚期中央型肺癌的现有治疗模式主要有全身化疗加体外放疗、全身支持等综合治疗，目的是改善患者生存质量，延长生存期。常规分割体外放射治疗以及三维适形放疗，治疗后患者中位生存期约10个月。近年来对中晚期非小细胞肺癌的外科手术采用如全肺切除加隆突重塑技术, 长期生存率并无明显提高。全身化疗和“分子靶向和控制”治疗策略，也对于肺癌的治疗尚无突破性进展。
　　采用经纤支镜介入治疗的方法不少，如激光、冷冻、高频电刀、支架等，均在疏通气道方面有其独特的优点[3-4],但对管壁及腔外的癌性病变均无能为力。肺癌有向腔内、管壁生长浸润的趋势，单纯疏通气道只能起到暂时缓解症状的作用。但采用经纤维支气管镜置施源管，模拟定位机准确定位后用192 Ir后装治疗机行支气管腔内局部放疗，可以迅速解除气道梗阻，改善通气功能，缓解症状而不损伤周围正常组织，对合并胸腔积液外放疗很难达到肿瘤的病灶的患者，此法更具有优越性。后装放疗作为放疗的一个重要组成部分，具有治疗区剂量大、治疗距离短、周边剂量迅速跌落等优点[5]，并可作为气道内肿瘤经激光、高频、微波烧灼或置入气道支架的协同治疗手段, 具有安全性高, 患者易于耐受的特点。
　　目前含铂方案对肺癌化疗的有效率大约在30～55%[6]，腔内近距离照射疗效约在80%[5]。全身以铂类为主的化疗方案同时结合后装放疗治疗中晚期中央型肺癌，具有局部选择性强、剂量高、不良反应少、患者顺从性好、价格低廉的优势；同时由于放射性损伤，肿瘤局部血管充血可增加化疗药物到达病变部位的剂量；肿瘤细胞的坏死还可刺激机体产生对肿瘤的免疫答应，增加疗效。另外化疗药物可能增加了肿瘤细胞的放射敏感性，增敏机制主要学说集中在增敏剂可以抑制放射引起的FGH损伤的修复和影响肿瘤细胞周期这两方面，证实的放射增敏的化疗药物包括顺铂、紫杉醇、长春瑞宾、吉西它滨、5-氟脲嘧啶和拓扑异构酶抑制剂等[7]。
　　本组38例患者，采用全身化疗同期支气管腔内放射治疗中、晚期中央型肺癌, 近期效果明显，临床症状迅速改善，病人生活质量明显提高，与有关报道[8]相近，不良反应无明显增加，可安全应用于临床。我们认为：（1）治疗前必须根据患者胸部CT和纤维支气管镜所显示的病变部位、范围及气管、支气管周围的病变范围来确定好靶区的范围、治疗剂量和照射半径，治疗时注意无菌操作。（2）把距中轴外1cm处作为肺癌腔内治疗的统一参考点，根据病变部位和肿瘤大小不同, 通过对参考点剂量的调整来改变有效的治疗区域，便于对不同