胎盘早剥的B超诊断及声像图分析

袁冰 黄华 聂红莲  廖翕和  刘海祥  周皓云(东莞市中山大学附属东华医院 广东 东莞 523000)

[摘要]  目的 探讨胎盘早剥的B超诊断及声像图特征，提高诊断符合率。方法 回顾性分析43例胎盘早剥的声像图特征，并与产后胎盘剥离面的凝血块压迹对照。结果 在产前B超发现异常，提示诊断者32例，诊断符合率为74.4 %。漏诊 11例，占25.6 %。结论 B超诊断胎盘早剥有较高的符合率，是诊断该病的首选方法。
[关键词]  胎盘早剥  B超诊断
Analysis of B-scan ultrasonography diagnosis placental abruption。YUAN Bing , HUANG Hua , NIE Hong-lian , et al. The Affiliated Donghua Hospital of Zhongshan Medical University , Dongguan  Guangdong , 523000  China.
[Abstract] Objective  To investigate the B-scan ultrasonographic characteristics of placental abruption and improve the antenatal diagnosis by ultrasound.  Methods 43 cases of  placental  abruption  by ultrasound were analyzed retrospectively. We observed the placental changes of morphology by B-scan ultrasouography , and diagnosed correctly by checking the placentas after delivery. Results Among 43 cases, 32 cases (74.4%) were diagnosed as placental abruption by B-scan ultrasonography before delivery.11 cases were misdiagnosed(25.6%). Conclusion B-scan ultrasonography is the most important method of diagnosis placental abruption with highly definitive diagnosis rate.
[Key Words]  placental  abruption; B-scan ultrasonography
 
　　胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症，其发病率为0.46～2.14%[1]。往往起病急，进展快，如诊断和处理不及时，可危及母婴生命。本文总结了我院1999年3月～2005年7月产前经B超检查并经剖宫产及分娩证实的胎盘早剥43例，通过产前超声所见与产后检查胎盘剥离面的凝血块压迹对照分析，探讨胎盘早剥的B超诊断及声像图特征，以提高诊断符合率。

1 资料与方法
　　1.1  一般资料  本组43 例，年龄21～39岁，平均29岁，孕龄为22-～41周。临床上大多以腹痛、阴道流血及胎动减少等急诊入院。其中，合并妊高症者18例，有外伤史5例，无明显症状者5例，早剥前有性生活史4例。
　　1.2  仪器和方法  使用日产EUB-2000及美国GE公司生产的LOGIQ400超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。孕妇取平卧位，适度充盈膀胱，按产科常规超声检查胎儿及其附属物。排除前置胎盘及其他异常后，仔细检查胎盘的附着部位，按大部分胎盘附着宫腔内的位置分为前壁、后壁及左/右侧壁胎盘。重点观察胎盘的形态、厚度、内部回声、胎盘与宫壁之间及胎盘边缘有无异常回声。胎盘早剥经剖宫产或产后检查胎盘剥离处凝血块压迹确诊，分轻、重度。剥离面小于子宫1/5的为轻度，大于子宫2/5的为重度[2]。

2 结果
　　2.1 B超诊断胎盘早剥的阳性率  本组胎盘早剥 43例，产前B超发现异常，提示诊断者32例，诊断符合率为74.4 %。漏诊 11例，占25.6 %，其中有8例产后证实为轻度胎盘早剥。产后临床诊断轻度20例，重度23例，死胎12 例，胎儿出现宫内窘迫、胎心异常者8例。
　　2.2胎盘早剥符合率与胎盘附着部位的关系  胎盘附着于子宫前壁19例，除3例轻型胎盘早剥漏诊外，其余16例产前B超诊断与产后完全符合，符合率为84.2 %。胎盘附着于子宫后壁15 例，产前B超提示有胎盘早剥9例，漏诊6例，符合率为60 %。胎盘附着于子宫侧壁 9例，产前B超提示诊断7例，漏诊2例，符合率为77.8%。

　　2.3 胎盘早剥的声像图表现  
　　　　2.3.1 胎盘后血肿  胎盘与宫壁之间出现轮廓不清、边缘不整、形态不规则的液性暗区或强弱不均的混合性团块，有时可见胎盘绒毛膜板突向羊膜腔。产后检查见胎盘母体面有机化的凝血块。
　　　　2.3.2 胎盘局部异常增厚  表现为胎盘形态失常，局部不均质增厚或者呈球形，实质回声不均匀。胎盘厚度一般大于5.5cm，本组最厚者9.6cm，此处的胎盘绒毛膜板向羊膜腔隆起。产后检查见胎盘母体面有大面积的凝血块压迹。
　　　　2.3.3胎盘后方液性暗区  胎盘与宫壁之间分离，见条索状或形态不规则的液性暗区。产后检查见胎盘母体面有凝血块压迹。
　　　　2.3.4 胎盘边缘游离  胎盘边缘隆起，母体面无紧密附着在子宫壁，胎膜与宫壁之间有突向羊膜腔内的液性暗区。产后检查见胎盘边缘血窦破裂，邻近胎膜下血肿附着。
　　　　2.3.5 如血液破入羊膜腔，可见羊水透声度降低，有细小光点及光团漂浮，产后见羊水呈血性。

3  讨论
　　3.1 胎盘早剥的危害性  胎盘早剥是危及母婴生命的产科急症，胎儿宫内窘迫发生率、产妇的剖宫产率、产后出血率及子宫切除率均很高，严重者可出现子宫胎盘卒中、DIC等并发症，围产儿死亡率达20～35%，15倍于无胎盘早剥者[3]。故早期、及时、准确的诊断极为重要。
　　3.2 胎盘早剥的B超诊断符合率  根据报道近年来由于超声诊断仪的更新，检查者技术水平的提高和经验的积累，胎盘早剥的B超诊断符合率明显提高，可高达84.4～84.8%[4. 5]，本组符合率为74.4%。当胎盘附着于子宫前壁时，B超诊断胎盘早剥的符合率较高；胎盘附着于子宫后壁时，阳性率较低；胎盘附着于子宫侧壁时，阳性率介于两者之间。随着胎盘剥离程度的加重，剥离面积的加大，B超诊断该病的符合率也提高。

　　3.3 B超诊断胎盘早剥的价值  重度典型的胎盘早剥结合临床，超声诊断并不困难。对于临床表现较轻的病例，由于胎盘早剥的部位、剥离面大小、出血多少及检查时间不同，声像图表现也不一样[6]，，临床上与早产、临产难以鉴别，故胎盘早剥的早期诊断较为困难，易发生漏诊。B超能显示胎盘早剥的位置、观察剥离面的大小及严重程度，判断胎儿情况，为临床提供了可靠的诊断依据，具有重要的临床价值。因此提高对本病的认识，有利于诊断和鉴别诊断。

　　3.4 胎盘异常增厚和胎盘后血肿是胎盘早剥的主要声像图特征，血肿的回声因其位置、大小及病程长短而不尽相同。急性出血时血肿可为低回声或等回声，如出血停止，则血肿渐成暗区，如病程长，则可表现为强回声。

　　3.5 漏诊原因及预防措施
　　　　3.5.1 轻度胎盘早剥，由于剥离面较小，临床表现不典型，易疏忽而造成漏诊，故检查应认真仔细。
　　　　3.5.2 胎盘附着于子宫后壁时，由于胎儿躯体遮挡、羊水过少，孕妇过度肥胖及超声衰减、分辨率等因素影响导致B超检查困难，声像图显示不清，技术难度大，易漏诊。检查时可变动孕妇体位尽量利用羊水作声窗行多方向、多切面检查并提高远场增益及对比度，以提高后壁胎盘早剥的检出率。
　　　　3.5.3 当底蜕膜出血量少或显性出血者，胎盘与宫壁之间常探及不到液性暗区，易造成漏诊，故在排除前置胎盘等晚期妊娠出血的因素后也不能排除胎盘早剥的可能。
　　　　3.5.4  急性出血期血肿与胎盘回声类似，难以区别。只要检查角度正确，如发现胎盘明显增厚，形态失常，内部回声不均质，结合临床表现也应提示有胎盘早剥的可能。
　　　　3.5.5当胎盘附着于子宫侧壁及后壁时，因声束与胎盘不垂直，产生胎盘斜断面，而被误认为胎盘增厚。故扫查时尽量使探头与胎盘面垂直，对胎盘进行全方位、多角度扫查，综合分析，以免探头斜切时误诊造成假阳性。
　　　　3.5.6 胎盘早剥一般有明显的诱因，如妊高症、外伤、性生活等，检查时应仔细询问病史。对临床上可疑的病例要高度警惕，尤其对持续性腹痛、阴道流血、无原因的先兆早产、胎心异常及高张性子宫收缩者均要考虑胎盘早剥的可能。
　　　　3.5.7 B超诊断胎盘早剥应充分结合临床病史，超声检查阴性者也不能完全排除本病，需短时间内随访复查。对可疑者在分娩前24小时内至少进行一次超声检查，必要时行床边B超。
　　综上所述，B超检查能迅速提示胎盘早剥的位置、范围和程度，而且简便易行，安全无创，可以反复进行，动态观察，是诊断胎盘早剥的首选方法。

参考文献
[1]  吴钟瑜. 主编. 实用妇产科超声诊断学（修订版）[M].天津: 科技翻译出版公司,1997: 137.
[2]  吴钟瑜, 焦彤, 车国卿. 主编. 妇产科超声鉴别诊断图谱[M]. 南昌: 江西科学技术出版社,2003: 111. 
[3]  乐杰. 主编. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001,:139-142.
[4]  许如秀, 王宝珍, 刘兰香,等. 胎盘早剥超声诊断价值的探讨[J]. 医学影像学杂志, 2001,11: 399-400.
[5]  谭金秀, 彭国庆, 陈其能,等. 33例胎盘早剥的B超诊断[J]. 中华围产医学杂志.2005,8: 17-19.
[6]  杨作峰, 石玉华, 孙金芳,等. 胎盘早剥的 B超检查及临床表现[J]. 医学影像学杂志, 2001,11: 112-114.