阴道镜检查与护理配合在诊断宫颈上皮内瘤样变的作用研究

李洁明 江雪芳 毛玲芝 彭秀红 谢芳（广东省妇幼保健院  广东　广州 510010）

【摘要】 目的 研究阴道镜检查与护理配合在诊断宫颈上皮内瘤样变（CIN）的作用。 方法　从妇科门诊选择2003年5月～2004年7月458例因宫颈细胞学异常或可疑癌者行阴道镜检查及定位下活检，以组织学诊断为标准。结果 病理检查CINⅡ32例、CINⅢ14例、宫颈癌11例。阴道镜检查检出CINⅡ27例、CINⅢ9例、宫颈癌10例，阴道镜检查诊断CINⅡ以上病变敏感度为 63.16 %，特异度为97.50%；TCT检出LISL175例、HISL37例、宫颈癌7例，TCT检测高度鳞状上皮病变（HISL）以上病变的敏感性54.38%，特异性96.76%。两者比较X2 =0.905  P>0.05。结论  阴道镜检查与护理配合在诊断宫颈上皮内瘤样变的方法值得应用。
【关键词】 阴道镜检查 护理配合 宫颈上皮内瘤样变 
The effects application  of cytology with nursing in diagnosing  cervical intraepithclial neoplasm ；LI Jie-ming ,JIANG  Xue-fang  ,MAO Ling-zhi ，et al. Maternal and Child Health Hospital of Guangdong,  Guangdong Guangzhou,510010,China
【Abstract】 Objective   To evaluate the efficacy of  cytod-iagnosis  with nursing  for cervical lesions .Methods  Sampling  458  patients  from the gynecologic clinic from  May in  2003 to July in 2004 , who are suspicious to have cervical intraepithclial neoplasm(CIN). Results  Pathology checks show that there are  32 patients with CIN Ⅱ , 14 patients with CIN III  and  11 patients with cervical cancer.The colposcopy find out that there are 27 patients with CIN Ⅱ , 9 patients with CIN III  and  10 patients with cervical cancer .The sensitive degree of pathology for CIN Ⅱ is 63.16%, the differential degree is 97.50%.Diagnosed by  TCT ,175 with low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL),37 with high grade squamous intraepith elial lesion (HSIL)  and 7  with  cervical cancer .The sensitive degree of TCT for HISL is 54.38%, the differential degree is 96.76%.Compare two X2 =0.905 P> 0.05. Conclusion  Cervical cytology with nuring  could  be extended  in Cervical lesions .
【Key words】 Liguid-based cytologye ；Nursing ；Cervical lesions
 
　　宫颈上皮内瘤样变（CIN）是宫颈癌前病变，其发展为宫颈癌是一个较长的过程，据朗景和[1]报道CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展为宫癌的风险分别是15%、30%、45%。宋学红[2]报道CINⅠ级和LISL包括HPV感染者有70%的机会自然消退 ，20%持续存在，10%向更高级别发展；HISL包括CINⅡ、CINⅢ向宫颈癌发展的机率为30%～50%。CIN的早期诊断和治疗是防治宫颈癌的关键环节，对于降低宫颈癌的发生具有重要价值。目前临床常用的宫颈癌筛查方法为宫颈涂片细胞学检查，对可疑病例则行阴道镜检查下活组织病理学检查确诊。本研究回顾性分析我院妇科门诊2003年5月至2004年7月期间对458例宫颈细胞学异常或临床表现可疑癌者进行阴道镜检查并诊断，现将阴道镜检查与护理配合的作用研究报告如下：

1 资料与方法
　　1.1一般资料　2003年5月～2004年7月从妇科门诊选择458例因宫颈细胞学异常[如不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LISL）、高度鳞状上皮病变（HISL）]或临床表现性交后出血、阴道分泌物增多、绝经后出血等可疑癌者进行阴道镜检查及定位下活检，若镜下未发现可疑病变者则常规在转移带3、6、9、12点作活检。所有病例均为已婚或有性生活的非孕期妇女，年龄为20～60岁。
　　1.2检查前心理护理　护士要详细了解病人的思想动态，做好检查前心理护理，反复讲明白检查的必要性，解除病人恐惧、担忧的情绪，以得到患者的合作，这是检查取得成功的关键。同时护士要认真听取医生对检查中护理配合的要求，以保证检查顺利进行。
　　1.3方法
　　　1.3.1医生作阴道镜检查之前，要在患者月经干净后作细胞学检查，采用新柏膜式液基薄层细胞学检查（TCT），用颈管刷收集宫颈外口和宫颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入盛有Thinprep保存液小瓶中，经Thinprep2000系统程序化处理制成直径为2cm的薄层细胞片，95%酒精固定，巴氏染色，TBS分级系统进行诊断。
　　　1.3.2 检查中护理配合要点
　　　　1.3.2.1 患者进入检查室后，护士应进一步给予心理安慰，告知注意事项，严格执行″三查七对″，在阴道镜电脑系统正确录入患者详细资料。
　　　　1.3.2.2 嘱患者检查前排空膀胱并取膀胱截石位，在医生操作阴道镜检查时，护士相配合，用窥阴器充分暴露宫颈，用大棉枝拭去宫颈表面分泌物，检查中护士要协助医生小心操作，避免损伤宫颈 和阴道粘膜，协助医生把阴道镜调至最佳检查视野，以防漏诊。检查中若要定位活检，护士要配备合适的无菌活检钳给医生操作，把取出组织物准确放入标有姓名、年龄、宫颈活检具体部位的活检瓶内，及时送去作病理学检验，以组织病理学结果为诊断标准。活检后宫颈若出血过多，护士要配备0.3％威力碘的宫颈栓塞球或有尾纱协助医生填塞入出血部位；嘱患者24小时后取出，取出后若出现出血过多现象，要及时回医院就诊。
　　　　1.3.3 检查后护理　护士要注意告诉患者检查后的注意事项，告诉患者回家后要注意观察宫颈出血情况，同时要嘱患者一周后取病理结果再复诊，以明确诊断。

2 结果
　　2.1 年龄分布　458例中年龄范围20～60岁之间, CINⅠ～CINⅢ以20～39岁年龄段人数最多，共176例占88.69%；11例宫颈癌中有一例27岁，其他在33～54岁之间。
　　2.2 临床表现　66.99%（136/203）CIN患者有不同程度的白带增多、性交后出血等症状，11例宫颈癌有7例性交后出血或不规则阴道出血，有2例宫颈癌无任何症状，因宫颈糜烂行TCT检查怀疑癌后阴道镜下活检病理确诊。宫颈光滑当中有22例CIN（其中3例为CINⅡ或 CINⅢ）、5例为宫颈湿疣亚临床状态。187例轻度宫颈糜烂中有87例 CIN和6例宫颈癌患者。
　　2.3 宫颈的病理学及阴道镜检查结果 见表1。　病理检查结果CIN203例中CINⅠ157例、CINⅡ32例、CINⅢ14例。阴道镜检出CINⅠ270例、CINⅡ27例、CINⅢ9例。阴道镜检查炎症者有1例为CINⅢ。
　　　　
　　2.4 TCT细胞学诊断与病理诊断结果 见表2。　 68例ASCUS中病理检查结果CINⅠ23例、CINⅡ7例、CINⅢ1例。TCT检查炎症者有1例为宫颈癌，5例为CINⅡ和CINⅢ患者。
　　　　
3 讨论
　　宫颈癌对妇女的威胁仍占首位，宫颈癌的发病有年轻化的倾向，发病高危因素如过早性生活、多性伴、HPV感染、性病等有上升的趋势[3]。本研究88.69%CIN患者在20～39岁年龄段，因此要预防宫颈癌的发生，就要从CIN的筛查工作做起，且筛查年龄应提前，要充分注意年轻患者，尤其有宫颈癌高危因素者。
　　3.1 阴道镜检查对宫颈疾病的诊断价值　阴道镜检查为非入侵性，可动态反复观察宫颈，对病变程度、病灶大小作出评估诊断，但对不典型的改变，单纯阴道镜检查难以作出准确诊断时，可在镜下定位活检提高病理学诊断的阳性率和准确性。本研究306例阴道镜检查诊断为CIN患者中病理确诊者有203例，阴道镜检查诊断为宫颈癌10例被病理确诊。阴道镜检查诊断CINⅡ以上病变敏感度为 63.16 %，特异度为97.50%。本研究中发现阴道镜检查对临床上易忽视的光滑子宫及轻度糜烂的子宫颈患者，能及早发现宫颈隐患。HPV感染与宫颈癌的生物学行为密切相关，目前HPV感染的人群在不断增加。本研究中49例宫颈湿疣患者仅5例可用肉眼识别，44例靠阴道镜下活检才能确诊，如果不做阴道镜检查就会出现89.8%的湿疣患者漏诊。由此可见阴道镜检查对尖锐湿疣的诊断尤其是亚临床型的感染有着极其重要的意义。据有关文献报导对阴道镜诊断的敏感性、特异性、阳性预测值等数据进行计算和比较、得出一个似然比（likelihood）来反映阴道镜检查在区分正常宫颈与CIN的价值，结果表明阴道镜检查敏感性高和特异性低，容易“过度”诊断宫颈的低度病变，但在区分宫颈的高度病变和宫颈癌与低度病变时，其特异性会上升[4]。阴道镜检查对CIN者仍有一定的漏检，这种情况多见于颈管部位的病变，还有与操作者的熟练程度有关。因此对于TCT阳性而阴道镜检查未发现异常者，可行宫颈多点活检及宫颈管搔刮术，以减少漏诊。
　　3.2 阴道镜检查与护理配合对诊断宫颈疾病的作用
　　　　3.2.1 经临床实践表明，本研究306例经阴道镜检查与护理配合作用，能使阴道镜检查快而有序地进行，缩短检查时间，减少患者检查中的痛苦和出血，同时减少漏诊和并发症的发生，均达预期检查目的，值得临床应用。
　　　　3.2.2 护士在检查中护理配合要点  ○1首先要熟悉阴道镜的性能和简单操作，了解检查中医生对护理配合的各种要求，以保证检查顺利进行。○2检查前要仔细检查各种灭菌物品、器械、药液等，要做好各种灭菌物品的准备工作。在检查中要严格无菌技术操作，以预防检查部位和活检伤口感染。○3 要做好患者的心理护理工作[5]。接受此检查前大部分患者都有紧张、恐惧、怕痛、怕检查出疾病（尤其是癌症）等心