中枢神经细胞瘤10例临床分析

郭昱1　 张建宁1 　朱锡德1 　白旭2
（1天津医科大学总医院；2天津环湖医院 天津300052）

【摘要】 目的 观察中枢神经细胞瘤临床、影像特点，探讨有效的综合治疗方法。方法 结合国内外文献回顾性分析1996年10月至2005年6月收治的10例(男女各5例)经病理证实的中枢神经细胞瘤的临床资料，阐述其临床、影像特点及治疗方案，进行随访及影像学复查。结果 所有病人均有不同程度梗阻性脑积水；手术全切6例，次全切除3例，大部切除1例，无手术死亡。术后光镜结合免疫组化确诊为中枢神经细胞瘤，出院后行局部放疗9例。所有病人随访期间情况良好，生活正常。结论 中枢神经细胞瘤临床少见，由于其具复发倾向，应尽可能全切，术后辅以放疗可提高疗效。
【关键词】 中枢神经细胞瘤  显微外科手术  放疗
Central neurocytoma:Clinical analysis of 10 cases.  GUO Yu, ZHANG Jian-ning, ZHU Xi-de, et al. Department of Neurosurgery,Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin，300052  China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical and radiological features of central neurocytomas and define the optimal combined treatment for patients with these rare tumors. Methods  Ten cases of central neurocytomas were treated in our hospital between October 1996 and June 2005,5 were male and 5 were female,including a pregnant woman. We retrospectively analyzed the 10 cases and observed the outcomes of microneurosurgery and radiotherapy. Results　Among the 10 cases, total resection was achieved in 6,subtotal removal in 3 and partial ablation in 1. Postoperative radiotherapy was administered for 9. All patients recovered well in the follow-up period. Conclusion  Microneurosurgical operation is the first-line treatment for central neurocytoma, postoperative radiotherapy can improve the long-term outcome of the subtotal removal cases.
【Key words】 Central neurocytoma；Microneurosurgery；Radiotherapy

　　中枢神经细胞瘤(Central neurocytoma，CNC)少见，发病率约占原发性中枢神经系统肿瘤的0.1 %。1982 年,Hassoun 等[1]首次提出中枢神经细胞瘤的临床病理分型。为探讨此类肿瘤有效的综合治疗方法，对我院神经外科1996年10月～2005年6月收治的10例CNC予以回顾分析。

1 临床资料
　　1.1 一般资料  本组10例，年龄最小20岁，最大55岁，平均年龄33.5岁；男性5例，平均39.6岁；女性5例，平均27.4岁。病史2日～3年，平均6.35个月（中位数2.5个月）。
　　1.2 临床表现  10例中有9例以高颅压症状起病，表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力等；1例以癫痫发作起病；10例患者均可见双侧视乳头水肿。10例患者中1例为宫内妊娠22周，1例因车祸伤后头痛行CT检查发现肿瘤，1例为小脑幕脑膜瘤术后15年怀疑脑膜瘤复发查MRI发现。入院时神志不清1例。
　　1.3 影像学表现  所有10例病人均行CT检查，9例行MRI平扫及强化检查。肿瘤主体位于一侧侧脑室5例，中线结构偏向对侧；位于透明隔累及双侧脑室5例，与室间孔关系密切。1例女性患者肿瘤累及额叶脑实质。肿瘤突入三脑室6例，所有病人均有不同程度梗阻性脑积水。CT平扫检查均表现为混杂密度囊实性占位，4例患者可见多发片状高密度钙化。MRI平扫，肿瘤实性部分T1WI 均显示等及低信号， T2WI均显示为等及稍高信号，肿瘤囊性部分均表现为长T1长T2信号。1例伴有右侧小脑半球梗死灶。静脉注射钆喷替酸葡甲胺( Gd-DTPA)后，9例肿瘤实性部分可见不均匀强化，强化程度轻度3例、中度2例、明显4例。术前影像学诊断CNC 7例，1例累及额叶实质者诊为混合性胶质瘤。CNC影像学表现 见图1。

2 治疗及预后
　　2.1 治疗  10例患者均施行显微神经外科手术治疗。1例合并右侧小脑半球梗死者，脑梗死保守治疗3月，凝血功能恢复正常后施行手术切除脑室内肿瘤。7例经额叶皮层造瘘侧脑室入路，3例经纵裂胼胝体入路。进入侧脑室后探查肿瘤，分离肿瘤与脑组织边界,见肿瘤质软，血运多较丰富，有砂粒感。沿边界分块切除肿瘤。

　　　　　　
　　　　　　a.CT平扫：表现为双侧脑室混杂密度囊实性占位，脑室扩张。
　　　　　　b.MRI平扫：T1WI显示双侧脑室等及低信号,肿瘤囊性部分均表现为长T1信号。

　　例累及额叶者肿瘤与脑组织边界不清，质稍韧，血运中等，在神经导航指引下切除肿瘤进入左侧脑室。手术全切4例，次全切5例，大部切除1例。6例因肿瘤与下丘脑脉络丛前动脉、大脑内静脉等重要结构粘连明显不能分离而未勉强全切。无手术死亡，术后8例行普通放射治疗，1例行g-刀治疗。
　　2.2 术后并发症  8例患者术后出现发热，脑室内积血刺激所致6例，均经降温治疗缓解；脑脊液化验诊断颅内感染2例，应用敏感抗生素控制。术后对侧肢体感觉障碍及肌力减退4例，一过性失语3例，均于随访期间内恢复接近术前水平。一例妊娠期女性，行肿瘤大部切除，无术后并发症，术后胎心胎动正常，足月顺产。
　　2.3 病理性质  全部病例术后光镜结合免疫组化确诊为中枢神经细胞瘤，其中3 例MIB-1 LI（MIB-1 labeling index）> 2%，符合“增生性”中枢神经细胞瘤诊断。
　　2.4 随访  所有病人术后均存活,随访期6个月～10年，随访期间情况良好，术后之皮层功能障碍基本恢复，MRI检查示肿瘤无复发或增大，脑室无明显缩小，但未再出现高颅压症状。

3 讨论
　　CNC是一种很少见的颅内肿瘤，占同期我院手术之原发颅内肿瘤的0.2%。此肿瘤多位于侧脑室内，边界清楚，部分附着于侧脑室壁，也可起源于透明隔和胼胝体。CNC临床上主要表现为颅压增高症状，初期不容易受到重视，随着肿瘤生长阻塞室间孔、第三脑室或中脑导水管，产生梗阻性脑积水, 出现明显颅压增高症状时才引起注意。本组中1例发现于妊娠期，其高颅压症状常被当作妊娠反应而为病人或医生忽略。此肿瘤位置多较深,脑室外（脑实质）CNC极为罕见，对大脑皮质多无直接影响，故较少引起癫痫发作，但本文1例肿瘤累及额叶实质并以癫痫全面发作为表现。
　　CNC 影像学特征表现为：（1）肿瘤大都位于透明区，Monor 氏孔区，以一侧为主向对侧生长。（2）CT 显示钙化、囊性变和MRI 显示血管流空及大小不等低倍号区,对CNC 诊断有帮助。（3）CT 平扫肿瘤稍高密度,轻中度强化；MRI 呈稍长或等T1信号，稍长T2信号，可有轻度到明显强化；DSA可显示肿瘤染色。（4）肿瘤边界清晰，一般无瘤周水肿以及肿瘤侵入脑实质的征象。近年来，磁共振波谱成像发现CNC有一3.35 ppm的特殊波峰，对其鉴别诊断有重要意义[2]。以上说明该肿瘤一般为良性的非浸润性肿瘤。
　　CNC治疗以手术及术后放疗为主[3]。手术全切可明显改善患者预后，且减少复发。随着显微外科技术的不断发展, CNC的全切率逐渐提高，手术损伤也降至最低限度。如果肿瘤与大脑内静脉粘连明显或浸润丘脑,对肿瘤全切除的可能性较小时,最佳的选择为次全切除,并于术中行透明隔造瘘，打通脑脊液循环通路。通过手术可缓解高颅压，并获取标本以明确肿瘤病理诊断，通过光镜及免疫组织化学检测了解肿瘤生物学行为，对进一步治疗更有指导意义。
　　放射外科和常规放射治疗对CNC也有一定的效果。大量病例的Meta 分析结果显示放射治疗有利于病灶的控制，能改善非全切除组术后的预后,而对全切除术后的预后无意义[4]。对增殖性指标明显增高的CNC，应该常规进行放射治疗。本组10例中9例行放射治疗，全切者肿瘤无复发，未全切者随访期间肿瘤无变大，显示放疗对控制肿瘤生长有作用。
　　CNC 归于WHOⅡ级，通常被认为是预后良好的良性肿瘤，但其中一些亚型具有组织学上的异形性并表现出较高的增殖潜能，预后亦差。本组有3 例MIB-1 LI> 2%。MIB-1 LI是肿瘤细胞增生活性的指标，对MIB-1 LI大于2％和/或伴有血管增生的中枢神经细胞瘤，由于具有复发趋势，被称为“增生性中枢神经细胞瘤”[5]。第一例增生性CNC在1989年首先被报道。此类型肿瘤有特定的组织学表现（如细胞多形性，核分裂增加，血管内皮增生和坏死），在CNC中所占的比例各家报道不一，发生率大约25%,本组病例与报道符合，此3例随访6个月～3年，MRI检查无复发表现，但需进一步长期随访。
　　因此，对于CNC应当在肿瘤部位允许的情况下尽最大量切除肿瘤，对于行大部肿瘤切除且组织学有间变者应进行术后放疗，对于手术和放疗后复发者进行化疗可能有利[6]。

参考文献
[1]  Hassoun J,Soylemezoglu F,Gambarelli D, et al.Central neurocytoma1: An electron-microscopic study of two cases[J]. Acta Neuropathol (Berl)，1982，56(2):151-156.
[2]  徐红超，陈忠平，周旺宁.中枢神经细胞瘤研究进展[J].中华神经医学杂志，2005（4）6：639－641.
[3] Schmidt MH, Gottfried ON，von Koch CS，et a1．Central neurocytoma:areview[J]．Neurooncol，2004，66(3)：377—384．
[4] Rades D,Fehlauer F ,Schild S ,et al.Treatment for central neurocytoma :a meta-analysis based on the data of 358 patients[J]. Strahlenther Onkol, 2003, 179(4):213-218.
[5]  Kim DG, Kim JS, Chi JG,et al.Central neurocytoma: proliferative potential and biological behavior[J]. J Neurosurgery，1996，84(5):742-747.
[6]  Brandes AA ,Amista inverted question marka  P ,Gardiman M ,et al. Chemotherapy in patients with recurrent and progressive centra