突破医改瓶颈：完善医疗保险制度改革

要取得医疗卫生体制改革的成功，必须同时进行深化和完善医疗保险制度的配套改革。医改要成功，必须解决好付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二个是国家财政投入。现在医疗保险不健全是个很突出的问题，将近80%的人口不在医疗保险的覆盖范围之内，加快医疗保险方面的深化改革应该是一个非常明确而急迫的任务。

一是扩大医保覆盖面，让城乡更多的人参加医保。从1989年我国开始医保改革试点，至今已16年过去，但我国的医保人口覆盖面积现在只能达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。为此，必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上。

二是充分发挥医保机构对医疗机构的监督作用。医疗机构之间的有序竞争，有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。只有通过吸收投保方(病人)的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医院为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。医疗保险机构即保方要作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角色出现。对医院，保方要通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足。例如，发达国家医疗保险业的最大特征是，医生受保险公司的全面监督，不敢“吃黑”。医生只开药不配药，没有机会赚药钱。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利，保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益，缴费降低保额提高。保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约。就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方——保险机构。保险公司不仅仅对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况了解、监督。

三是改革医保和公费报销制度，规范确立医保定点医院和定点药店。目前医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，特别是其医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，患者能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑，一般是不会给患者盖外购章(往往是以种种理由婉拒之)。确立医保定点机构也成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，市场缺乏竞争力。为此，要规范医保定点医院和定点药店的确立，政府主管部门要制定规则(包括确立医保定点机构的标准)并监督规则的执行，加强医疗保险的行业管理和医保基金的管理，而不是基于自身的偏好或利益倾向行使行政权力去人为指点医保定点机构。

在医药分离后，虽然不存在医院药房垄断市场、侵占社会药店的事情，但仍需要制定医保报销制度，包括营利性医院与非营利性医院的报销标准，确立定点医院和定点药店的标准等。新的医保定点机构应该实行申请备案，即由政府主管部门向社会公布确立标准后，有关医院和药店按此要求申请备案，凡条件合格者都可以是医保定点机构(包括平民医院、平价药店和民营医院、民营药店以及“三资”医院、“三资”药店等)。特别是，要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，并建立双向转诊制度。实行社会医疗保险统筹的地区,要抓紧落实社保定点药店的计算机管理信息系统,保证消费者购药时可以使用医保卡刷卡支付,保证社保机构按时足额向药店结算货款。此外，还要将医疗预防保健纳入医保范围。按照新的健康观，要重视预防保健，应该允许参保人，特别是健康的人和处于亚健康状态的人用个人账户的钱购买规定的预防、保健服务。同时，从经济角度分析，预防保健的低投入可以避免或减少后期医疗费用的高投入。与此同时，也要对公务员等单位的公费医疗报销制度进行改革，取消定点合同医院制度，在医药分开后，也不能指定合同药店，可以制定相应的自费承担比例，鼓励患者“只选对的，不选贵的”。

四是建立健全市场化的商业医疗保险制度。在医疗保险方面，国家只负责基本医疗保险，大病统筹要设定封顶线，超出封顶线的大病需要发展带有商业性质的医疗保险。对商业医疗保险，在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》，可以激励企业开发医药新产品，以适应不同层次的医疗、用药需求。

五是进一步开放医保市场。要鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构(如大型企业集团自办保险)，打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。