医改宏观管理层并没有纵容泛市场化

医疗改革牵涉的部门很多，卫生部门、药检部门、财政部门、社保部门，需要建立一套相应的协调机制今年两会，医改是代表们讨论的热门话题之一。

“‘看病贵’、‘看病难’近年来几乎是国家年年讲、老百姓天天讲的老大难问题，难道‘看病贵’、‘看病难’就真的成了不治之症吗？事实并不是如此，只是我们多年来并未找到‘看病贵’、‘看病难’的真正原因所在，因而也就未能对症下药而已。”国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友3月8日对《第一财经日报》说。

医改到底该走怎样的路子，才能真正给老百姓带来实惠？为此，《第一财经日报》邀请了医疗行业的资深专家及研究人士，进行了探讨。

《第一财经日报》：医改已进行了很多年，各位也关注了很多年了，关于医改基本不成功的看法，各位专家如何评价？

熊茂友：医改的难点，我看在于如何转变医院现有机制，转变医院自己“点菜”让别人(即患者和用人单位)“埋单”的医保和医疗运行机制。

首先，因为别人“埋单”，医院和医生看重的并不一定是药品的质优价廉，而可能是药品回扣的多少。这就导致好药不一定好卖；相同品种和质量的药，常常价格低的市场占有率更低，而价格高的因回扣空间大，市场占有率反而更高。

其次，上述机制让医疗机构竞争失去应有的公平性，那些滥开药、滥检查的医院和医生收入高，医院发展会更快；而那些老老实实对症下药、注重疗效的医院和医生的收入反而更少，医院的发展速度远不如前者。

更为严重的是，广大老百姓，尤其是贫困人群看不起病，吃不起药。正是由于别人“埋单”，通常医院会设法鼓励医生多“点菜”，点贵“菜”，这就是“看病贵”的最根本原因所在。

吴明：我个人觉得医改政策设计有问题，缺乏相关约束医院、医生行为的配套政策，结果反而使医院和医生在缺乏约束的情况下过度追求经济利益。

当时的政策设计是为了弥补资源不足，减轻政府财政的压力，但现在形成了“路径依赖”。现在，要改变路径，改革成本会很高。政府目前想控制药品、控制设备，比如招标采购和药品收支两条线，但似乎效果并不是很好。

因为最大的问题是政策执行“忠诚度”不高，医疗行业违规成本太低，即不执行政策者并没有受到处罚，这必然会鼓励人们不去执行政策。

常修泽：卫生行业的改革牵涉的部门很多，卫生部门、药检部门、财政部门、社保部门，需要建立一套相应的协调机制。更何况，卫生的改革跟老百姓的生命和健康息息相关，把它与就业、收入分配、社会保障归置为民生类改革，选择改革方式时需要谨慎。

现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院全部卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。

不过，这些问题是局部问题，宏观管理层并没有纵容和助长医疗系统“泛市场化”的行为。

《第一财经日报》：对于医改中的“症结”，下一步如何下药，什么药最对症，还不是很明确。那么在医改的制度设计上，各位专家意见如何？

常修泽：我的基本思路是三线增量，以增量变革促存量变革。

所谓三线增量，按照“政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助”的思路，推进三线增量投资：一是增加政府向医疗卫生事业的投资。政府应按照公共财政的要求，调整预算支出结构，切实加大卫生投资，包括对医疗卫生保障的投入以及公立医院的投入。

二是鼓励和引导民营资本和境外资本向医疗卫生部门投资，这应该是增量变革的新亮点。我对此充满期望。可以有两种方式：一是“资产重组式”，即参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组；另一种是“新增投资式”，即直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。除此之外，还要吸引境外资本的投入。

三是鼓励和引导社会各方，特别是非政府组织(NGO)对医疗卫生事业支持，包括投资。社区将是医疗卫生服务的一个新平台。各类非政府组织(NGO)在社会救助、社会福利方面发挥重要作用。今后随着慈善事业的发展以及其他NGO组织的发展，非政府组织在医疗卫生方面的投资将会明显增强。

熊茂友：医院改革的措施有三条：一是按人头把医保费用和医保责任包干给定点医院，费用超支不补，结余也全归医院，(在具体操作时必须对医院实行“四定”：定就诊医院、定医保费用、定医疗服务质量、定医院定点人数规模)。其目的就是促使医院自己“点菜”自己“埋单”，不该点的“菜”让医院自觉不去乱点。二是允许参保人如对定点医院医疗服务质量不满意，可以有定期(一般每年一次)重新选择其他医院定点的自由。其目的是促使医院必须重视医疗服务质量，该点的“菜”必须得点。三是参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者本人出小头，由政府出特殊费用(即大的传染病或自然灾害导致群体致病致伤，医院无力承受的费用)。其目的是患者在看得起病的同时也要有费用意识，让医院在有费用意识的同时又不致因外部原因将医院压垮。以上做法归纳起来为“四定一自由三方付费”健康保险模式，简称为“四一三”健康保险模式。

至于老百姓“看病难”的直接原因，是医疗资源和病人资源分布不合理。一是城乡医院之间分布不合理；二是大小医院之间分布不合理。那么如何解决这一难题，如果能在城市由龙头医院通过兼并和购买已有的专科医院、企业职工医院、社区医疗机构的方式，组建一些以资产为纽带的医疗集团(应允许民间资本参与竞争)，并把分支机构和服务网点延伸到社区和乡村。在有了更多的医疗集团后，在集团内的城乡医院和城市大小医院(包括社区卫生服务机构)，为了大家的共同利益，合理分配医疗资源和病人资源，并根据情况变化及时作出相应的调整，在机制上和体制上都不存在任何障碍。

那么如何才能组建更多的医疗集团呢？同样要借助“四一三”健康保险模式的作用，因为“四一三”健康保险模式只允许每位参保人选择一家医院或一家医疗集团定点，参保人自然愿意选择有更多专科医院和众多服务网点的医疗集团定点。在医保广覆盖，甚至全民医保的情况下，医保资源在极大程度上决定着医院的生死存亡，医院为了获得更多的医保资源，必然会想方设法尽快将自己改造成为医疗集团。这种压力和动力比政府的行政手段的强度要大得多，效果也要好得多。