[海外]英国政府对医院的管理

在英国的医疗体制中，政府扮演了绝对主导性的角色，全科医生被亲切地称作“健康守门人”
编译/何倩

英国早在19世纪就颁布了一系列卫生法规，在1944年，首次提出了实行国家卫生服务制度(NHS)。 在1964年，又通过“国家卫生保健法”，规定所有英国居民都可以免费享受国有公立医院的医疗服务，而只需患者自付少量的费用。

英国的医疗费用绝大部分来自政府税收，占费用总额的87%左右，10%来自医疗保险基金，3%来自患者自付。

英国政府的医疗行政管理体制

英国的医疗行政管理有两个层次，即国家卫生和社会保障部、地区卫生局和地段卫生局。此外，还有家庭医生委员会、地段卫生委员会等机构参与管理。

中央管理机构

英国卫生和社会保障部是医疗事务管理的最高权力机构，负责英国卫生工作的总体规划、决策、控制资源分配。卫生和社会保障部设有政策委员会，由卫生国务大臣兼任主席。该委员会为NHS制定发展战略。

地区管理机构

地区性的管理机构以地区卫生局和地段卫生局为基础。前者的主要职能是执行卫生和社会保障部的决策；制定服务计划和承担大型医院的建设项目；向下一级卫生局分配资源；开展地区内的科研项目管理、人员培训等工作。地段卫生局是提供卫生服务的执行机构，其主要任务是为本地段的居民购买医疗服务；管理各个直属医院的医疗服务和初级卫生保健服务；与其他有关部门共同评估当地人民的健康状况。每年由地段卫生局长向上递交初级卫生工作的年度报告；收集有关死亡、疾病、当地的卫生需求等信息。

管理执行机构

执行机构以家庭医生委员会和地段卫生委员会及全科医生资金管理委员会为主。家庭医生委员会对地区卫生局负责，主要管理全科医生、牙科医生、零售药剂人员和眼镜制造商(一种家庭开业服务人员)等；负责分配全科医生发展基金；支付家庭卫生服务人员的工资。 地段卫生委员会其实并无行政职能，而是通过社会调查，根据公众意见向卫生当局提出建议，并对其工作进行评价，以此来参与管理。地段卫生委员会还具有一定的立法权，委员会一般由18～30人组成，其中1/6由地区卫生局任命，5/6由当地组织推选。全科医生资金管理委员会与家庭医生委员会在某些管理环节上有交叉，其主要任务是购买全科医生的服务、门诊医疗服务和某些诊断检查项目。

政府对医疗机构的管理

英国的医疗服务体系分为中央医疗服务机构、地区医院服务和地段家庭医生服务。中央医疗服务机构负责疑难病的诊治，担负医疗科研任务；地区医院提供综合和专科医疗服务；地段家庭医生服务则提供初级医疗保健服务。

对公立医院的管理

1948年，英国的医疗制度改革将全国所有的医院都收归国有，公立医院占到了总数的95%以上，由政府实行规划管理。

综合医院和专科医院服务包括门诊、急诊、住院。除急诊以外，医院服务必须经过全科医生的转诊，享受NHS的病人住院时，不仅免交医药费，伙食也免费供应。

在初级医疗服务中，除了全科医生、护士、助产士、公共卫生护士之外，还有一些社会工作者，他们在初级卫生服务中起到了很大作用。医生、护士由卫生部门雇用，社会工作者则由地方政府雇用。社会工作者的服务对象主要是儿童、老人、残疾者及精神病患者，服务内容包括了病人入院前、后及住院期间的一些社会问题。

对私人医院的管理

为了增加医疗服务的供给，也为了补充NHS的经费不足，英国政府从20世纪60年代中期开始采取了一系列措施以鼓励和支持私立医院的发展。患者在私立医院就诊，或在NHS 享受免费待遇，需要自己承担费用或通过保险来支付，而事实上，所谓自费医疗者并非完全放弃了NHS的免费医疗，有50%的自费病人同时还享有国家卫生服务，只是在某些项目上自费而己。

英国政府对医生的管理

政府对医学教育与培养的管理

医学院的教学经费是由教育及科学部分配的，大部分学生可以申请得到当地政府的奖学金，仅有25%的学生自费。学生毕业后必须在医院里实习，做一年“注册前医生”，并经考试合格，才能到专门的医生注册机构注册为正式医生。按英国规定，国家卫生服务部门和其他公共机构只雇用注册医生。注册医生一般有两种去向：一种进入医院工作，成为专科医生；另一种成为国家卫生服务的全科医生。约有50%的医学院毕业生选择从事全科医生的职业，这部分人在成为注册医生以后还要接受为期3年严格而规范的全科医生培训，并获得全科医生证书，成为皇家全科医学学会的会员。

政府对继续医学教育的管理

英国对医生的继续医学教育也非常重视，早在20世纪50年代就己出现继续医学教育的做法，经过几十年的实践，目前英国己建立起了“基本医学教育—毕业后医学教育—继续医学教育”的一整套体系。当然，国家还提供较充足的经费，以保证医生继续学习的条件，例如：英国政府每年为每个全科医生提供2400英镑的继续教育费用等。

英国政府对全科医生的管理

全科医生(GPs)在社区卫生服务中发挥着极为重要的作用。社区居民如果身体不适，他首先所要看的医生必须是其登记的全科医生。全科医生为其所登记的病人提供如下的服务：疾病的诊断和治疗；儿童健康检查和计划免疫；妇女产前处理；小手术；旅行前疫苗注射；75岁以上老年人健康服务；健康咨询等。

拥有5000名或更多登记病人的全科医生称为“基金持有人”全科医生 (Fund holding GPs)，由卫生局支付他们一定金额的基金用来为其病人购买医疗服务。他有权代表其签约病人与医院进行谈判，购买质优价廉的医院服务。

全科医生所在的健康中心或社区医院大多由政府开办，这些健康中心或社区医院拥有较好的医疗设备和条件，在社区人群中85%到90%的健康问题都可以在社区医院由全科医生进行处理。

医院医生和社区服务医生属于雇用服务人员，由政府支付工资，医院医生的工资基本上是固定的；全科医生、牙科医生、眼科医生属于合同制服务人员，他们的报酬由人头费、开业津贴、服务项目收费和奖金组成，对于特殊费用开支再另外给予补偿。

英国政府对医疗管理体制的改革

从1991年开始，英国对集中统一管理的医疗服务体系进行了一系列的改革，其目的是控制医疗费用的增长和提高医疗服务效率。改革主要包含了三个方面，首先，将卫生服务的供需职能从体制上分离。中央、地方的卫生管理部门，原本是包揽一切的行政领导，在改革后各级政府的卫生部门不再直接组织医院提供医疗服务，也不再直接向医院分配医疗服务经费，卫生和社会保障部将资金分配给地区卫生局和持有基金的全科医生。地区卫生局和持有基金的全科医生作为医疗服务消费者利益集团的代理人，医院作为医疗服务的供方，两者需要进行谈判、协商，签订服务合同，然后才能根据医院实际提供的服务数量和质量获得资金。

改革的另一项举措是，卫生服务领域引进市场机制，医院如果不能与医疗服务的需方签订合同，或者说医院的医疗服务如果卖不出去，就不能得到资金，医院就无法生存和发展。而为了获得相应的服务合同，医院就必须提高服务质量。这样，在公立医院和私立医院之间、同级医院之间、不同级别的医院之间、医院与全科医生之间，在服务质量和价格上，自然就形成了竞争。

此外，改革还加强了全科医生的作用，持有卫生服务基金的全科医生和地区卫生局作为医疗服务需方集团的守门人和代理人，参与选择医院、与医院谈判和签约。每位持有卫生服务基金的全科医生在一定区域内为病人购买医院服务，并掌握着较大的选择权，使得买方市场相当活跃，更进一步促进了医院间的竞争。