走出困境

我国有2018所县市级医院，它们是城市医院的底座，又是农村医疗卫生服务的核心，是城乡医疗服务体系的枢纽。但一直以来，县市级医院底子薄、技术力量弱，医院发展步履沉重。大多数基层中医机构由于历年财政投入不足，不但人才结构不合理，资金储备严重不足，医院总体规模也较小，固定资产及专业设备均明显低于综合医院，医院整体竞争力差，在医疗市场竞争日趋激烈的今天不堪一击，业务发展和经济收入有萎缩趋势，并因此而恶性循环。

对基层群众和广大农民来说，由于当地社会医疗资源薄弱，更需要长途跋涉，千辛万苦得来到省市级医院，既增加了就医困难，又增加了经济负担，看病难的问题非常严峻。

医疗资源的头重脚轻

过去，政府对医院的管理实行的是计划经济时代的体制，而现在，医院又必须在市场经济环境下生存。因此，引发了不少问题。

卫生部部长高强在分析百姓“看病难”问题时，认为原因有五：一是医疗资源总体不足；二是医疗资源分布不均衡；三是医疗保障覆盖面太小；四是医疗费用上涨过快；五是政府投入不足。这五大因素导致老百姓“看病难”问题日益突出。据了解，随着医疗技术水平的提高，医疗设备的更新，医院的开支越来越大。然而医疗改革推动十多年来，政府每年对卫生行业的投入，都在逐年下降。从1978到2003年期间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到了15%。

虽然我国人口占世界人口的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，而其80%都集中在城市，而在城市中又有80%的资源集中在大医院。基层医院的发展对于我国医疗事业的发展至关重要。

原卫生部副部长殷大奎认为，不仅国家对医院投入不足，而且医院还常常要承担政策性亏损。在政府财政支持逐年减少的现实情况下，医院需要自己养活自己，就必须面对市场化竞争，提升自身医疗技术质量，包括采购先进的医疗设备，修建住院楼、门诊部、装空调等。而一个医院的硬件设施水平如何，很大程度也是医院综合实力的体现。

显然，作为大型的公立三甲医院，在先天资源和知名度方面，非一般医院所能相比。不仅在硬件设施方面得天独厚，同时拥有更雄厚的医疗技术人才力量，因此吸引了更多的患者就医，在经营方式上也倾向于主要靠向患者就诊收费，来维持运行和发展。

据调查，许多市民认为基层医院医疗设备不足，医生的水平有限，看病时不放心。而大医院名医多、专家多、设备好。大医院医疗资源供不应求的状况一方面导致众多大医院医生在利益面前无视医德，见死不救；另一面使得社区医院，县、市级医院等基层公立医院的资源空置，造成资源的极大浪费。国务院发展研究中心日前提供的一份国研报告认为：近年来医院医生资源的闲置率在10%左右，而城市、乡镇卫生院的闲置率分别在32%和20%；农村医院床位闲置率在10%-20%，而城市、乡镇卫生院的床位闲置率分别在27%和17%。

改革是必由之路

资金投入不足成为医院生存乃至发展的最大“瓶颈”。如何才能走出困境呢，是被动的“等、靠、要”，让医院半生半死地熬着，还是主动地想方设法，奋发图强，谋求出路呢？

中华医院管理学会县市级医院管理分会主任委员韩子刚说：“县市级医院要不断吸收现代管理的理念，提高现代职业化管理素质，加快现代管理的步子。”

基础医疗设备得不到更新，赶不上医疗技术换代的步伐，其看病、治病的能力就会大打折扣，就有可能被无情的市场淘汰。医院不仅要有一支技术精湛、经验丰富的医疗队伍，而且还要有装备一流、设施先进的诊疗设备。此外，一些县级医院的职工工资低、待遇差，人心思动，留住人才就成了医院工作的重中之重。

显然，县市级医院改革是适应市场经济发展的必然选择。例如：

实行公司制社会化改造。国家控股型福利性医院，主要面向中、低收入阶层，提供最基本的医疗保障，让每一个公民都能看得起病；国家参股型赢利性医院，主要面向中、高收入家庭，提供较高水平的服务。

落实管理自主权。政府对医院的管理由直接管理变为间接调控，使医院的运作在政府法制的框架内规范运作，让医院独立自主地在市场中完成优胜劣汰，而不是身不由己地在权力干预中变得不死不活、没有生气。

企业化自主管理。市场经济条件下，医院是一个独立核算、自负盈亏的单位，其产品就是将患者身体的不健康或亚健康修复为健康体魄。调动医生工作的积极性、创造和主动性，必须由医院自身解决。如果医院缺乏自主管理权，该进的人才与设备进不来，该淘汰的人和设备出不去，该自己拍板的事自己做不了主，那么社会生产力中最活跃、最具生命力的因素—人，就活跃不起来，如此环境，医院发展折扣能打几折，你我他都不好说，也不便说出来。

市场评判。医疗服务质量好不好，要让老百姓说话，让“社会的回头率”评定，鼓励医院提高服务水平，增强信誉，提高效率。

吸纳更多的社会力量

无论是医疗资源总量不足，还是分布不均衡，以及政府投入不足，归根结底都是资金短缺的问题。从理论上讲，要解决医院尤其是社区医院、县级市级等基层医院资金问题的途径有很多，如中央、地方政府加大财政拨款力度，提高医疗服务收费水平，以及吸纳社会各种资金进入，这些都可以帮助医院解决资金问题。但这两项措施似乎并不符合目前的国情现状。

首先，国家及地方财政收入本来有限，如果单靠中央及地方政府的公共财政去给医疗事业投入，都躺在国家财政上等吃等喝，无疑会给财政支出、地方税收造成很大压力。政府无疑将每年加大力度投入，但由于医疗资源分配结构不合理，对于普遍缺乏资金的县市级基层医院来讲，也是杯水车薪，无法缓解广大群众“看病难”的老问题，同时无法从根源上解决医疗资源总体不足的矛盾。因此对于政府主管部门来讲，首要任务就是调整资源结构，控制大型医院超出社会医疗需求水平发展，引导国家、地方财政以及社会资金进入离人民群众更近，就医更方便的基层医院，当基层医院发展起来，解决了医生、专家、设备等问题，病源就会自然而然流入基层医院，不仅基层医院能得以发展，当地人民群众的医疗需求也能得到很好的解决。

其次，如果医院采用提高医疗服务收费水平的方式，来解决资金问题，这样就会悖离医疗事业公益性、福利性原则，已经被政府和全社会所诟病。去年10月，国家发改委出台了对22种药品降价40%的措施，医院长期“以药补医”的经营模式将难以再继。2005年底，发改委又对医疗器械检查费用施以改革重手，对医院来说，尤其是基层医院，要长远运营，还必须谋求其他资金来源。

在目前单靠政府财政投入远远不够，医院趋利性就会加剧“看病难”的情况下，社会资金将成为医疗事业进步和医院发展的重要补充。国家发改委社会发展司副司长王东生在“2005中国医疗机构改革·首届医院品牌与发展论坛”上提出，应“建立医疗卫生投资主体多元化、资金来源多渠道、投资方式多样化、项目建设市场化的新机制，鼓励社会资金进入医疗领域。”

一位二甲医院院长表示，“社会资金对各种规模的医院发展，都非常重要。大型医院基础设施好，医疗设备及人才齐全，但运营成本也相对很高，社会资金可以优化资金链管理。而对我们这些基层医院来说，更迫切需要吸收社会资金，增强优质医疗资源，在短时间内，为患者提供更高质量的医疗服务，从而缓解百姓去大医院远、花销大、看病难等问题。”同时，他指出，希望政府能够进行制定相关制度，引导和调节各种资源投入在不同类型医院的分布，重点是如何解决基层医院自身发展的资金投入问题。
高强也对社会资金持肯定的态度，他表示，“我国财政收入水平还不高，政府不可能把医疗服务全都包下来。应引入市场机制，吸引社会资金发展医疗事业，逐步形成政府、社会、个人共同发展医疗事业的格局。”同时，高部长指出，应当遵循“总量控制、结构调整”原则。

专家指出，在相当长的时间里，国家财政、地方财政以及社会资金多管齐下，才能打破大型公立医院的垄断局面，促进基层县市级医院的发展，真正引导人民群众在合适的医院就诊，而不是盲目流动。

文/沈飞