体制建设视野中的医疗卫生体制改革

目前，中国医疗卫生体制改革的一个最关键问题是体制建设。这个体制建设的核心是构建一个跨政府部门，连接政府、市场和整个社会的医疗卫生体制改革的制度和机构平台，构建一个多部门和多个利益相关者参与制订改革方案的机制。

医疗卫生系统运作是力量平衡过程

医疗卫生系统包括多个参与者，它的运作是力量平衡的过程。医疗卫生体制的改革应该从体制建设开始，需要建立多个参与者对话、制约的机制。医疗卫生系统主要的利益相关者包括：病人、医疗卫生服务人员、药品和器材提供者、医疗费用支付者、政府和公众。每个利益相关者在这个系统内的利益机制和制约因素是不同的，他们在医疗卫生体制中的驱动机制各不相同，所起的作用也不同。

这个利益机制的形成和制约功能的形成，不是由一个参与者可以决定的，而是所有参与者相互协商、平衡的过程。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方，以及公众，都是这个过程和机制建设中不可缺少的参与者。

在目前政府部门分割的情况下，卫生部门作为医疗服务供方中的一个部门，很难承担制定和实施医疗卫生发展战略的责任。所以现在的关键是要进行体制建设。只有这样，才能破解这个难题。

加强对政策过程的管理

从改革过程入手，从转型和发展的基本现实出发，加强对政策过程的管理。在中国这样处于转型期的国家，人均收入刚到1000美元，还没有形成一个完善的医疗保险市场，在这样的情况下，面临的挑战非常大。而最大的挑战目前看来还不是具体的方案设计问题，而是相关利益者的游戏规则和谈判的输赢问题。所以看待中国的问题，不能采取静态的观点，应该是动态的，对静态观点的选择和在中国的适用性，需要非常小心。

现在中国的问题还是转型和发展的问题。转型和发展决定了社会发展是不平衡的，而且多种体制并存，利益多元。所以，医疗卫生改革的目标不能整齐划一，而应当有阶段性，分步进行。本文建议跳出现有的思维框架，不是从现在的问题性现象出发，而是用一种新的思维来考虑。基于管理学的目标理论，本文主张采取从未来往回推的“倒推法”，即首先确定一个改革的目标，然后从目标出发，找到要达到目标的障碍和死结。医疗服务涉及多个部门和群体的利益，如果从当前出发，各个部门或群体往往会从自己的利益出发，将部门或群体利益作为这项制度的目标。

事实上，医疗服务的根本目标就是让每个人都能看得起病，这是所有的部门都必须服从的目标。在这样一个基本目标下，各个部门的目标都是手段。手段是可以改变的，但目标是不能变的。我们现在讨论的问题是手段，而不是目标的问题。我们可以确定在未来的几年内哪些问题不能出现，哪些问题必须解决，要扫清障碍，现在最大的挑战在哪里，由此确定分步走的策略。

改革的选择空间

中国的医疗卫生体制改革的选择空间有下面几个基本的前提条件。这也是本文讨论改革方案的基础。

第一，从路径依赖的观点看，任何一个制度的变革都有其内在的规律和技术的局限性，不能脱离它们谈制度的变革。现有的医疗卫生体制是随着我国经济和社会体制改革而逐步形成的。其发展过程和我国整体的经济社会转型有着内在的逻辑关系。所以任何改革思路，都需要首先对这个制度演变中的内在制度制约进行深入分析，确立的改革框架和步骤不能脱离现有的体制。

第二，中国社会经济发展的不平衡和阶段性决定了中国医疗卫生体制改革的复杂性。世界上没有任何国家像中国一样有着如此众多的人口，经济社会发展如此不平衡，中国高速而持久的经济发展使世人瞩目。在这样的背景下，我们医疗卫生系统面临的挑战也独具特色。目前中国医疗卫生体制面临着原有的计划体制之下不存在的挑战，因此，面对新的挑战需要有新的思维。

第三，我们可以得到制度建设和监控手段的技术。政策措施需要有强有力的技术支持。随着科学技术的迅猛发展，以及信息知识的快速传播，国际关于制度建设和监控手段的技术在中国的应用已经不是很难的事情。下一步的改革政策，在实施方面，技术和操作是政策效率和效果的关键。

政府的责任以及公共资源投入
　　
任何一个医疗卫生服务体系都是由医疗卫生服务的生产、消费和购买方三个子系统组成的。医疗卫生服务系统中的消费者、购买者和提供者之间的关系存在着复杂的相互合作和制约的关系。政府的责任主要表现在对效率的提高和对公平的保障上，当然，效率和公平的具体平衡是由各个国家自身的发展所决定。而这样的制衡或平衡关系是服务于提高医疗卫生服务的可及性、控制医疗费用的不合理增长，以及提高医疗卫生服务质量的目标。
　　
政府要有一个容忍不平衡的底线。从某种意义上讲，转型经济的问题就是一个不公平的问题。任何一项医疗卫生制度的改革措施，都不能不涉及下面四个基本问题：医疗卫生服务的融资机制；医疗卫生服务的递送方式；医疗卫生服务提供者的最佳组合；医疗卫生服务的监管和质量保证。而政府作用的体现主要表现在对医疗服务质量和价格的监管，对信息不对称的改善，建立一个公平的底线，确定大的改革政策的环境和长期的发展战略。
　　
目前提出来最多的建议就是公共资源的投入问题。本文认为，公共资源的投入需要极大地增强，但是投入方式和作用还需要进行深入分析。是将公共资源投入到现有的公立医疗机构中，还是致力于建立起一个多元化的医疗卫生体系，这是一个战略选择问题。

医疗卫生体制改革的三点建议
　　
一、整合医疗保险体系和公费医疗体系，确定医疗服务购买方在医疗卫生体制三方关系中的主导地位。目前中国的医疗服务的主要购买方，具有市场控制力的主要有城市医疗保险制度、以国家公务员和事业单位人员为主的政策财政负担的公费医疗制度。但是，它们在医疗卫生体制三方关系中并未居于主导地位。目前迫切需要整合医疗保险、公费医疗和医疗救助制度，确立购买方在医疗卫生体制中的主导地位，改变目前的付费机制，增大购买方对医疗服务的费用约束。政府应该考虑建立统一的医疗卫生购买方的协调机制。
　　
二、以渐进式的改革为基本路径，逐步建立以家庭为基本投保单元的三级医疗卫生筹资体系。我们的改革必须选择渐进式的路径，需要根据我国社会经济发展的过程，确定切实可行的改革目标。关键是建立一个医疗服务购买方、利用方和供给方之间的制约机制，这个制约机制的核心就是费用的分担。其中包括供方和需方两个方面。政府的作用：第一是要促进这个机制的形成；第二是推进购买方力量的形成，目标是用有限的资金取得最好的效果；第三是为弱势群体提供基本的医疗保障。
　　
三、充分利用现有的技术手段，加强对医疗卫生政策操作过程的监控。我们需要加强对医疗卫生政策操作过程的监控。很多的卫生政策所关心的是政策的具体内容，而不是政策的实施过程。这是一种认识误区。实际上，对于实施过程的监控直接关系着政策的成效。很多时候政策效果难以显示出来，是由于政策实施过程中存在着问题，所以在医疗卫生政策中，应该重点关注政策的实施过程和实施者的能力。由于很多的政策的实施过程需要技术的分析和研究的支持，政策分析就起着越来越重要的作用。
        
北京师范大学社会发展与公共政策研究所徐月宾张秀兰