鼻内镜微创手术亟待规范

作为腔镜微创外科技术的重要组成部分，鼻内镜微创外科近年来得到广泛应用，但不可否认，临床医师的资质、手术设备和手术规范等决定最终手术效果。因此必须兼顾临床医师的规范化培训——这是从先后两次召开的全国鼻科学术会议传达出的信息。

凡用鼻内镜操作都叫鼻内镜微创手术吗？

面对同样病情做出不同治疗策略，是临床医师司空见惯的事情，其前提是不违背医疗原则。例如面对一组鼻窦炎伴鼻息肉患者，如果只在门诊局麻下用鼻内镜进行简单的鼻息肉摘除，而不“究”其根源，进入纵深的筛窦等彻底清除病灶，就无论如何不能叫鼻内镜微创手术，因为这样的操作不符合内镜手术的治疗原则。

凡耳鼻咽喉头颈外科医师都能进行鼻内镜微创手术吗？

常有人说，腔镜技术在耳鼻咽喉科的应用已有多年历史，如纤维鼻咽镜、喉镜等，鼻内镜技术只不过是把普通腔镜“改装”后将其基本技术“移植”到鼻部进行手术而已。事实果真如此吗？鼻内镜技术固然吸收并采纳了其他学科先进的腔镜技术优点，但其核心内容是对鼻腔鼻窦解剖结构的重新认识和定位，以及专门技术。

以慢性鼻窦炎为例，可以设想，基于用传统观念的鼻内镜手术，与基于现代鼻部微创理念的鼻内镜手术，其根本区别是：前者只将内镜当做照明设备和放大镜，而后者则以术前CT等影像学检查为参照，“有的放矢”地将鼻窦引流的关键结构予以“整形”（例如切除钩突、开放额隐窝等），同时配合微创填塞材料。可见，理念决定术式，术式决定疗效。因此并非每一位未经培训的耳鼻咽喉科医师都能进行这样的手术。

为什么要强调分级手术？

凡事都有难易之分。还是以慢性鼻窦炎为例，如果是单纯的慢性上颌窦炎，仅需开放窦腔、获得有效引流即可。但如果是复杂的鼻窦炎（例如涉及筛窦的骨质增生型鼻窦炎），由于需要定位，同时又不能损伤比邻部位（如比邻眼球的眶纸板、前颅底的筛顶等），因此医师对鼻内镜的掌握，要熟悉到像自己的末梢神经被延伸了一样，能够随时“感知”术野的新情况，这显然不是“一日之功”了。既然手术有难易之分，执行手术的医师技术水平又参差不齐，故提出手术分级的概念就是再自然不过的事情了。

为什么要强调设备？

例如切除钩突的黏膜刀，开放额隐窝的探针，剥离“蛋壳”样鼻丘气房的专用显微器械等，还必须有配套设备，如电动切割系统，有时还需要影像导航技术。打个比方，电动切割器的作用就像用剃须刀刮胡须一样，强调“刮”，而不是一根一根“拔”。如果拿着鼻内镜做手术，但却是传统的或不完全配套的设备，打着“微创”的大旗，做着不“到位”的手术，最终效果完全有可能不及传统术式。研究表明，由于手术创伤过大导致鼻黏膜的不完全恢复，将出现功能不全的上皮组织，表现为鼻分泌减少，纤毛摆动减弱。

术后换药的意义何在？

以鼻窦炎为例，鼻内镜手术后一方面必然会出现如黏膜水肿甚至形成囊泡样结构，如不及时清理有可能“继发性”形成新的囊肿，导致术后短期内的疾病“复发”。另一方面，必然会出现一些“代谢”产物，如局部痂皮脱落。还可能有其他如比邻组织结构的粘连，如不及时清理轻则影响鼻窦引流功能，重则导致已经开放的鼻窦口“重新”闭合，所谓“功亏一篑”。所以，不论医师还是患者必须重视术后换药。

综合治疗的概念是什么？

有些仅是鼻窦的解剖性引流障碍，只需清除“拦路虎”即可，但如果还合并喷嚏、鼻痒等过敏性因素，则必须在围术期进行健康教育和抗过敏治疗。还有一些少见原因，如先天性纤毛不动综合征，或是先天性免疫球蛋白缺陷（如呼吸道分泌型IgA缺陷），手术仅属于对症治疗，而非对因治疗，此点医患双方必须有“思想准备”，即手术仅仅是治疗的一部分而非全部，临床医师必须坚持个性化治疗的原则。

上海同济大学附属东方医院耳鼻咽喉头颈外科赵长青