悬吊式腹腔镜手术--腹腔镜外科的重要分支

腹腔镜手术在临床已得到广泛开展，而在无气腹条件下施行腹腔镜手术，可以消除常规气腹腹腔镜手术对患者的不利影响。经过近几年的探索与实践，悬吊式腹腔镜外科手术业已发展成为现代腹腔镜外科领域的一个重要分支。
　　
▲应用越来越广泛
　　
国外悬吊式腹腔镜手术兴起于1991年。美国的Gazayerli、法国的Mouret、澳大利亚的Maher应用各自研制的腹壁提拉器辅助气腹暴露，完成了低压气腹的妇科腹腔镜手术。1991~1992年，日本的Nagai、Hashimoto等分别使用自制的器械探索了悬吊式腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术。1993~1996年，印度的Suresh V Deshpand和Anand G Nande分别用自制器械实施了800多例悬吊式腹腔镜胆囊切除术。1996年，日本的Nakamura等用自制的“鱼竿”式腹壁升举器为10例胆囊炎患者实施了悬吊式腹腔镜胆囊切除术。
　　
自从开发了电动液压机械臂和扇形腹壁提拉器后，悬吊式腹腔镜手术迅速向胆囊以外的胃肠外科、创伤外科、妇科、泌尿科、骨科方向发展。目前，已在世界范围内开展的悬吊式腹腔镜手术有胆囊、阑尾、结肠切除术，疝修补术，脾切除术，肝切除术，肝胆管切开取石术，胃次全切除术，十二指肠溃疡穿孔修补术，枪伤、刀刺伤、钝性伤等腹部创伤的非气腹腹腔镜诊治，悬吊式腹腔镜输卵管结
扎术、膀胱颈腹膜外悬吊术、粘连松解术等许多妇科悬吊式腹腔镜手术，以及悬吊式腹腔镜精索静脉结扎术、肾切除术、肾上腺切除术，髂股血管搭桥术，悬吊式腹腔镜腰间盘切除、椎体融合术等。目前，开展悬吊式腹腔镜手术的国家已由最初的日本、美国、澳大利亚、法国等逐步普及到意大利、德国、中国、印度、朝鲜、加拿大、英国、芬兰、荷兰、泰国等。除了悬吊式腹腔镜外科手术范围不断拓宽外，有关的基础研究也不断深入。我国悬吊式腹腔镜手术起步于1993年，主要为普外手术。截至1999年5月，卫生部内镜外科培训交流中心开展了悬吊式腹腔镜手术40例，其中31例胆囊切除术中有28例有气腹腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，其中高龄伴肺功能不良者15例，伴发心律失常者7例，伴发左束支传导阻滞者4例，伴发膈疝者1例，伴发肺心病者1例（78岁女性）。
　　
▲明确优势与劣势
　　
只有充分认识到悬吊式腹腔镜手术相对于气腹腹腔镜手术的优势和局限性，才能客观、科学地评价悬吊式腹腔镜技术对于常规（气腹）腹腔镜手术的补充价值，进而发挥其独特的优越性，如消除或减轻气腹并发症，扩大手术适应证等。
　　
国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对患者心肺功能、腹内脏气血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于悬吊式腹腔镜手术。气腹手术在手术较长时间及气腹压力过高时，可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流瘀阻、空气栓塞，由腹腔向胸腔的压迫有时还可引起心肺功能障碍。对于老年人，尤其是有心肺血管疾患的病人，可导致严重的危害，也会增加手术与麻醉的危险，甚至因此而成
为手术禁忌证。国外一些基础研究发现，气腹可能促进肿瘤细胞的生长、种植和播散。而悬吊式腹腔镜手术，上述危险因素均不存在，故明显优于气腹手术。
　　
常规的妇科腹腔镜手术野的暴露主要依赖二氧化碳气腹，在气腹下进行手术操作必须保持密闭状态，缝合时使用的EndoGIA系列自动缝合切割器价格昂贵，不便于推广使用。而悬吊式手术可用普通外科器械进行剥离缝合操作，因此经济、省时、操作更精细。
　　
日本外科学者永井等首先采用钢针插入腹壁的悬吊法用于胆囊摘除。1994年，中岛等首次报道了皮下钢针悬吊法妇科腹腔镜手术，并总结了该手术方法的优点。1998年，我国王宪华等报道了腹腔镜无气腹手术40例的研究。1998年，李慧等作了腹壁悬吊法妇科腹腔镜手术87例的报告。这些研究均提示，在此类手术中，外科器械（如血管钳）可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内进行电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，即使肥胖患者术野也很清晰，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，且仍然保持手术野的清晰，故悬吊式腹腔镜手术尤其适用于子宫切除等应用电切较多的手术。同时，该手术减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，无需气腹机及二氧化碳气体，减少了手术费用。而且医生可以根据手术情况随时提拉腹壁，综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。另外，对于盆腔有粘连的病例，可以辅以低压气腹操作；对于粘连更甚者，辅以气腹，暴露更佳，完成粘连松解后再放气操作，这样有利于缩短手术时间。由于气腹压力低，仅为短时间使用，患者亦无明显气腹不适感。
　　
因悬吊式操作不影响患者呼吸，故不需气管插管全麻，采用硬膜外麻醉即可，且不需加用强化药，术中麻醉管理较全麻简单，患者术中无任何不适，术后亦无两肋及肩胛部刺痛感。而气腹手术患者在术中充气时往往表述腹部胀痛、气憋，术后表述两肋及肩胛痛。
　　
但是，悬吊式手术较气腹手术形成的手术空间相对小。为克服此弊病，通常采用脐轮上缘切口，尤其是对估计有操作困难的手术，这样进镜口高，距离盆腔脏器相对远一些，使盆腔脏器暴露更清晰。而要根本解决这一问题，还需要不断改进现有的悬吊式提拉装置，并积极探索开发新型非气腹装置，以便为发展悬吊式腹腔镜外科手术提供更加有利的“武器”。