悬吊式腹腔镜手术治疗大肠肿瘤有独特优势

腹腔镜手术由于创伤小、全身反应轻、住院时间短等诸多优点，已被医学界和广大患者所认可。腹腔镜手术的基本方法包括气腹法和悬吊法。常规的气腹腹腔镜手术须在气腹机帮助下形成人工气腹压力，从而获得术野；而在无气腹条件下采用悬吊式装置将腹壁提拉起来，施行腹腔镜手术，是对气腹下手术的一项重要革新。它可以消除气腹导致腹内压力升高所造成的血压、心率下降等机体干扰，
使麻醉、手术操作难度和手术成本下降。目前，欧美医生多采用腹壁全层悬吊式无气腹腹腔镜手术。11月1日，在首都医科大学附属北京安贞医院、北京市朝阳区医学会与日本东京医科大学共同举办的“悬吊式腹腔镜手术研讨会”上，北京安贞医院副院长伍冀湘教授和该院妇产科主任李斌教授等就悬吊式腹腔镜手术进行了专题报告。本期我们特邀这些专家介绍该手术的应用进展，以便临床医师及时了解这一国际微创外科的最新理论与技术。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——编者按
目前，在大肠肿瘤的治疗中，手术治疗仍为主要且首选的方法；腹腔镜（辅助）手术因创伤小、术后疼痛轻、恢复较快、住院时间短等特点，广泛用于临床。但是，气腹腹腔镜由于持续的CO2灌注并保持一定的腹部压力，从而引起一系列不利的血流动力学效应，且长时间的手术操作更加重了对患者心肺功能的影响；而悬吊式腹腔镜辅助手术在保留了腔镜手术优点的同时，避免了CO2气腹对全身的影响。北京安贞医院自2007年6月开始尝试采用悬吊式腹腔镜手术辅助大肠肿瘤的治疗。临床实践表明，悬吊式腹腔镜手术是一种安全的手术方式，与气腹腹腔镜手术相比，其手术时间缩短，出血量减少，清除淋巴结数目减少，消除了CO2气腹对血流动力学的影响，其可能成为心肺功能较差患者的一种选择。
　　
2006年1月4日至2007年9月30日，北京安贞医院普外科共收治结直肠肿瘤并接受腹腔镜手术治疗患者26例，其中悬吊组8例，气腹组18例。全部病例均采用全身麻醉。体位采用改良截石位，术中根据需要调整体位。采用脐部戳口进入腹腔，气腹组充气后进入腹腔镜探查，确定戳口位置，进入器械操作；悬吊组以提起脐部的巾钳提起腹壁，进入腹腔镜探查，确定戳口位置，放置悬吊装置，提起腹壁；根据病变位置确定切除标本移出腹腔的切口位置，行较大切口约3厘米放置保护帽，通过戳口和保护帽通路进入器械操作。在解剖分离过程中，手术医师首先确定病变部位，在距肿瘤部位10厘米处结扎肠管，然后解剖分离并结扎离断主要供支血管，气腹组采用可吸收夹和钛夹结扎血管，悬吊组采用丝线结扎，使用推结器或徒手经保护帽通路操作，最后沿肠系膜根部充分游离，直肠肿瘤以45毫米Endocutter离断直肠远端。切除病变时，悬吊组放下腹壁，通过扩大保护帽通路创口至5厘米，将肠管提出腹腔；结肠肿瘤远近端切除肠管不少于15厘米，直视下完成消化道重建并缝合系膜，直肠癌近端不少于15厘米，远端不少于2厘米切除病变肠管，即刻送病理活检，证实残端无肿瘤细胞后，近端放置29毫米环形吻合器钉座，严格止血后放入腹腔，随后重新提起腹壁，在腔镜监视下由肛门放置环形吻合器与钉座相接，完成消化道重建。气腹组首先关闭气腹，于切除标本移出腹腔部位切口，完成腹腔外操作后，关闭腹腔重建气腹，其余操作与悬吊组相同。对于结肠息肉患者，采用纤维结肠镜、腹腔镜联合定位，以增加手术的准确性，减少对患者的损伤，缩短手术时间。
　　
在26例手术中，悬吊组手术时间130~310分钟，中位时间215分钟，气腹组90~480分钟，中位时间247.5分钟（P=0.807）。悬吊组术中出血量为100~260毫升，中位出血量100毫升；气腹组20~700毫升，中位出血量175毫升（P=0.531）；悬吊组清除淋巴结数5～20枚，中位数13枚；气腹组6～44枚，中位数15枚（P=0.368）。气腹组术中损伤输尿管1例，中转开腹2例；两组各有1例直肠癌术后出现吻合口瘘。
　　
▲可满足术野暴露
　　
悬吊式腹腔镜手术采用外部辅助装置将腹壁提起，扩大腹腔容量。与气腹形成的圆顶状空间不同，悬吊装置形成的空间是不规则塔状。据报道，悬吊装置在一般情况下可满足腹腔内的暴露，在14例患者的较大子宫肌瘤手术中，仅1例过渡肥胖者显露不佳。北京安贞医院开展的8例悬吊式手术无中转气腹病例。
　　
▲手术操作更便捷
　　
由于切除标本移出通路的先行开放增加了手术通路和操作空间，且可以同时进入两种器械，在完成解剖分离操作的同时，对术野中的烟雾和出血进行吸引，保持术野清晰和干净。由于手术较接近病变和操作部位，所以可使用传统手术器械完成操作，方便快捷，尤其是可以使用推结器完成重要血管的结扎，既安全，又经济。这些均是气腹手术无法实现的。两组手术时间差异虽无统计学意义，但
悬吊组时间较气腹组缩短（215分钟对247.5分钟）。
　　
▲安全性、经济性良好
　　
首先，悬吊组因不需要持续的CO2腹腔灌注，避免了因此导致的对血流动力学的不良影响，同时扩大了手术适应证。悬吊组中病例均有合并症，年龄最大的83岁病人，同时合并慢性支气管炎、高血压、陈旧性脑梗死，另有男性74岁患者，心脏搭桥术后1个月接受手术并痊愈出院。其次，悬吊组无需考虑气腔的维持，吸引装置与操作同时进行，对于出血能及时、准确地清除，保证术野解剖清晰，减少副损伤；对较大量出血的适时吸引更显示出悬吊手术的优势。而气腹组有两例因出血量大而转开腹，1例术中输尿管损伤。悬吊组无术中副损伤发生。但两组间差异无统计学意义(P=1.00)。
　　
另外，悬吊组手术因具有预先开放的较大通道，主要血管结扎可用丝线替代可吸收夹和钛夹，从而节省了手术费用。
　　
综上所述，悬吊式腹腔镜手术无论在术野显露、手术操作，还是在安全便捷、降低手术费用等方面，都有CO2气腹腹腔镜手术所不具备的优势，特别是消除了持续CO2腹腔灌注对血流动力学的影响，在减少对机体损伤的同时，扩大了手术适应证。随着悬吊式腹腔镜手术的不断改进，其可能成为心肺功能较差、不能耐受气腹患者的一种安全、经济的选择。
　　
▲技术链接：
　　
悬吊式装置发展概况
　　
国外无气腹装置的研制开始于20世纪90年代初。最初用于提拉腹壁辅助气腹暴露实施妇科低压气腹悬吊式手术的悬吊式装置，有德国Kurt Semm和美国Gazayerli使用的“T”把式提拉器，法国Mouret使用的螺旋状提拉器，澳大利亚Maher使用的“衣架”式提拉器。
　　
1991~1992年，日本的Nagai Hashimoto等四位学者为探索悬吊式腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术，分别领导各自的小组研制在机械臂上应用不锈钢条、U形牵引钩来拉吊提升前腹壁的装置。近年来，日本腹腔镜外科医生研制了三叶形、W形等腹壁提拉器。
　　
1993年前后，印度的两位学者分别自制简便实用的机械臂、扇形腹壁提拉器和单纯吊起前腹壁皮肤的链式拉钩，并应用于胆囊切除等悬吊式腹腔镜手术中。这些悬吊式装置均为单纯的机械臂提拉，且多属自制自用。
　　
1995年，国外学者开发了功能完善的、由电动液压驱动的机械臂和由多种型号的腹壁提拉器组成的悬吊式装置，这才推动悬吊式腹腔镜手术得以迅速发展。但是，在悬吊式腹腔镜手术实践中，人们发现，即使是这种称得上现代化的悬吊式装置，也仍然存在横臂干扰手术的问题。为此，日本的Nakamura于1996年自制了“鱼竿”式腹壁举升器，将立臂降到较低的位置并废除了横臂，直接用钢条像“鱼竿”状将手术野上方的前腹壁挑起。但是，这种固定于手术台上的短立臂仍难以由术者直接调节，且在调整过程中较易污染手术无菌区。
　　
我国无气腹装置的研制始于1993年。卫生部内镜外科培训交流中心的王秋生博士将自制的管状开合式腹壁提拉器应用于动物试验，1994年起将螺旋桨式和组合式腹壁提拉器应用于临床。1995年设计的伞式腹壁提拉器获得了国家实用新型发明。1997年王秋生博士研制了无需横立臂且不固定于手术台的弓状膨隆器“人工肋弓”。这一装置不但克服了以前横臂影响术者操作的问题，而且术者能在台上无菌区内直接调节钢条的方向和力度，较大限度地模拟了气腹对前腹壁的膨隆效果。至1999年1月，我国有19家医院开展并报道了悬吊式腹腔镜手术，其中有5家医院使用了自制的无气腹装置，除一家使用“人工肋弓”外，其余使用的均为机械臂的拉吊装置。