从资源配置和组织效率角度看医院集团的形成与发展

20世纪80年代初期，我国医疗卫生行业曾以“医疗协作联合体”的形式，进行过一场卫生资源的重组。尽管由于当时的改革带有较强的行政色彩并且存在明显的制度缺陷，从而使联合体在构建初期就存在较大的不稳定性，最终没有能够持续发展，但也应该看到，部分医疗协作联合体己逐渐发展成了现今的医院集团，为后期医院重组的二次兴起打下了基础。20世纪90年代中后期，全国各地全面实施区域卫生规划和医疗机构改革。各地采用共建、合作、合并、调整、委托管理等方式，开始探索医疗机构的重组。上海、江苏、辽宁、天津、广东等地纷纷以大医院为中心，联合企业和地方中小型医疗机构组成一批医院或医疗集团。 

1  医院集团的类型 

1.1  协作经营型  

这种重组可以发生在相同规模的医院中，也可发生在不同级别的医院中，重组各方大都出于某个利益共同点考虑，以协议或契约的方式建立起经营关系。如鼓楼医院集团，由南京市卫生局牵头，联合鼓楼医院、儿童医院、口腔医院组成集团。该集团实行管理委员会的方式，在市卫生局领导下开展工作，采取平等协商的方法进行集团战略决策。由于这种类型集团组建没有涉及产权问题，其本身不是一个医疗机构，也没有成为医疗事业管理机构，更不是社团组织，造成了其社会属性和地位不明确，集团仅依靠“协商”的方式对成员医院进行管理。另外，由于集团本身没有专设办事机构，没有专职人员，未能形成实体的格局，导致集团工作责、权、利分离，使集团缺乏必要的管理权和管理力度。 

1.2  连锁经营型  
  
这种重组大都发生在专科性质的医疗机构，或不同规模综合性医疗机构具有某种共同专长的学科中，以某个专科和特色项目为模板，开展单项复制式的经营活动。如我国著名的民营医院凤凰医院集团，其足迹遍布吉林、深圳、大连和北京。又如上海华山神经外科集团医院、沈阳市博爱齿业集团等。连锁经营一般采取统一营业环境，统一服务标准，规范化连锁服务。集团对下属的分支机构按照统一的管理理念进行整合，形成了集团董事长对董事会负责，分支机构负责人对董事长负责的管理模式。集团对分支机构采取统一的技术、设备和治疗理念，并按统一的质量标准进行评价和管理。连锁经营型的医院集团在产权联结上已经发挥出重要作用，但在治理结构上仍然带有家族式等传统管理色彩，未建立起有效的监督约束和激励机制。 

1.3  兼并经营型 
   
这种重组可以发生在不同规模、不同功能、不同经营方向的医院中，以资本和(或)长期的经营管理权等为纽带，且大多数都有一家核心医院，由其向别的成员单位单向统筹输出各类资源，发起并开展各类经营活动。如有医疗航空母舰之称的上海瑞金医院集团，以上海第二医科大学附属瑞金医院为核心，兼并原市政医院、卢湾中心医院、闵行中心医院和浙江台州市中心医院。沈阳东方医疗集团则是重组了和平区妇婴医院、和平区第八医院等7所医疗单位和沈阳市东方实业公司。该类型医院集团内部成员单位以产权纽带为联结，集团中的成员单位无论原先规模大小均应重新定位，在资源重组后展开集团内部管理和功能框架的重构。从长远来看，兼并经营型医院集团必须建立起清晰的法人治理结构，但就近期而言，可以采取一些过渡性的做法作为现行宏观环境下医院重组操作中的重要补充手段。 

2  从资源配置角度看医院集团 

站在整个医疗卫生行业角度上，医院集团可以看成是资源配置的方式之一，而且在一定条件下能够实现卫生资源的合理配置和利用。笔者想到了科斯那篇赫赫有名的《企业的性质》。诚然，人们通过市场觅价、讨价还价来实现医疗服务交易、满足自身医疗需求，这是要付出成本的，比如生了病我该看哪家医院，这家医院治不好我该转到哪家医院，我该不该为了去名医院看病而排队等待几小时、几天或几个月等。通过市场搜寻信息来帮助你做出选择有时是需要极高的成本代价，这也就是科斯提出的“交易费用”。企业的创建是为了降低个人在市场上觅价、讨价还价等而产生的交易费用。同理，医院集团也为个人选择看病就医减少了交易费用，从而提高交易效率，引导卫生资源的优化配置和利用。至少可从以下3个方面证明。 

2.1  减少了会诊、转诊和候诊的时间或环节
 
南京鼓楼医院集团按照内部协议，成员单位之间普通会诊能够在被邀请方接到会诊单48h内完成会诊任务；紧急会诊通过电话联系，随叫随到；对急诊及住院患者伴有其他科疾病需转院者，由首诊医院与需转入医院急诊科联系，简化转院手续。以社区卫生服务为主导的昆山市第一人民医院集团规定，在集团内的社区卫生服务站就医的患者如病情严重，可直接转入高一级的医院，减少初诊环节；市、区级医院的康复患者，也可转到床位宽松、收费低廉的社区卫生服务中心。英国伦敦Smith医院托拉斯(包括Smith、Charlotte、Akita和Clause
4家医院)成立后，Smith医院83％的门诊患者可以在30min内被安排与医生见面；急诊患者5min内的被接诊率达到85％；住院手术等待时间由过去3个月～1年缩短为1个月左右。 

2.2  互认医疗信息(包括检查、化验结果等)，降低重复医疗费用 

昆山市第一人民医院集团内社区卫生服务中心和三级医院所做的检查、化验结果互相承认；患者也可凭社区卫生服务中心开出的检查单、化验单直接到集团内的三级医院做检查；三级医院开出的一些医嘱或处方，可在社区卫生服务中心执行。南京鼓楼医院集团同样规定集团内所有辅助检查科室为三家医院开放，需要转院检查的患者持检查单，可不经挂号直接到对方医院检查。 

2.3  共享设备、技术和品牌等资源，降低市场信息成本
 
医院集团内各医院共享医疗资源而提高了仪器设备的使用率，促进了人员交流而起到技术传播的作用，通过核心医院的品牌优势而强化了集团内各医院的知名度。这些无疑减少了患者为搜寻医疗市场信息、医院为宣传自身优势资源而发生医疗服务交易的信息成本。如南京鼓楼医院集团协议规定，跨专业的复杂手术，可利用互派医生参加术前讨论，制定手术方案等办法，共同完成手术；对特殊抢救患者，由患者所在医院牵头，组织联合抢救小组，统一指挥，提高抢救成功率。瑞金医院集团旗下的各中心医院借助瑞金的品牌提高了自身收益，增强了患者的认可度，促进了更多的交易发生，避免了无论大病小病一窝蜂往大医院挤的尴尬局面。 

医院集团的运作实现了卫生资源的重新配置和合理利用，使不同需求的患者在集团的相应机构享受到服务。英国NHS下的患者明显感觉在医院集团内就诊治疗所花费的间接医疗费用(如交通费、转诊费等)大大减少了。其实他们还忽略了盲目进大医院等待的时间成本和在市场上寻医问药的信息成本。 

3  从组织效率角度看医院集团 

医院集团的根本目的还在于抢占医疗市场，争取医院收益最大化。集团对各医院的床位功能、学科设置、患者双向转诊进行通盘规划，提高了床位使用率，减少了住院天数，降低了医疗服务项目的固定成本，实现规模经济。例如瑞金医院集团成立后，集团内部各医院在效率、效益和质量等医疗指标上均呈现出显著提高。瑞金医院分部2000年和2001年的平均日门诊量较1999年增长近1倍，出院人数较1998年增加了41％，平均住院日降低11天，床位使用率上升26％，业务收入增长26％。卢湾分院2000年的出院人数、手术人次较1999年均增加50％左右。英国Smith医院集团运作3年后总结分析，每年医院的总业务收入上升7.6％，纯利润上升达12％，对股东的投资回报率达到每年8.4％，远高于同期英国储蓄利率。另外一个显著特点就是医院集团成立后均将后勤服务社会化，通过增强医疗服务专业化和社会分工来提高组织效率。 

用一个集团内部的协调费用代替分散市场上的交易费用，且正常情况下前者会远小于后者，这就是医院集团形成和发展的真正动因，是经济学理性的真实体现，而并非行政命令的一厢情愿所炮制，并且不自觉地实现提高供方效率，增进需方医疗利用同时又减少需方支出的多重改革目标。当然，如果医院集团内部利益协调难度增大，机制僵固、人浮于事、管理低效，随之而产生的内生交易费用超过市场外生交易费用，医院集团的优势便丧失，很可能被解散。这就是为何众多专家学者反复强调组建医院须涉及产权和内部治理结构改革，须在管理体制上灵活创新来保证医院集团的良好运行。只有落实这些有效原则，尽可能地减少内生交易费用，才能充分发挥医院集团在优化资源配置和提升组织效率方面的重要功能。