一个医院院长的市场化思考

    范关荣，上海第二医科大学附属仁济医院院长。他一任自己的性子，兴趣点总是放在那些看不见，摸不着的问题上——将国有大医院进行股份制改造；把航空保险的方式挪到手术室；筹划组建医院管理集团，专事管理输出…… 

  “激昂、自负，极具主宰力和成就感”，范关荣，上海第二医科大学附属仁济医院院长，一位职业管理者，显然有悖于人们对医院院长的那种当然想象。

    在范院长那张因为忧虑而不会制造生动的脸上，找不到定式中的灿烂和兴奋。但是，这并不能妨碍他的睿智和机敏的流露

    他一任自己的性子，兴趣点总是放在那些看不见，摸不着的问题上——将国有大医院进行股份制改造；把航空保险的方式挪到手术室；筹划组建医院管理集团，专事管理输出......

    在这家有160年历史的中国最古老医院的院长身上，更多的是思索，沉重和苦苦探求。

    上海市区10家最大医院的总量分别限制在1亿至3亿元不等。“我们的医疗服务居然是有限额的”。医院的职能决定了它的生存理念——不会完全被功利左右。但赔本卖吆喝的事，似乎有悖生存竞争法则。

    上海市推行医疗保险统筹示范在先。目前，市区10家最大医院的医保总量分别限制在1亿到3亿元不等。范院长谈及此事很有些难以名状：“我们的医疗服务居然是有限额的”。

    突破了限额后果将会怎样？按现行政策规定“超量分摊”。

    国家与医院“五五对开”。一纸“分摊”，从经济上“吓着”了医院。照此规范关荣，上海第二医科大学附属仁济医院院长。他一任自己的性子，兴趣点总是放在那些看不见，摸不着的问题上——将国有大医院进行股份制改造；把航空保险的方式挪到手术室；筹划组建医院管理集团，专事管理输出……定，你医院还不能由着性子看病，相应的还要来者有拒。如果你救人于非命而忘乎所以，那么，超出限额1元钱，对不起，国家只支付5角，另一半要由医院买单。说白了，“看得越多，亏得越多”。而且，这种总量控制并不是你想象的可以横竖拉伸。在总量之下，还有各种细则把你框死。比如，人均住院费用不能多于8000元，这是硬指标。如果病人花费10000元，对不起，超出的2000元属于违规操作。而违规操作是连“五五对开”的资格都没有的，全部由医院担负。

    控制无形中成为埋在治病救人下面的一条隐线。患者怎么会知道，当今大医院的大夫们在进行技术服务的同时，还需时时提防别被出示“黄牌”。在设定治疗方案时，还要掐着指头算价钱。既要手到病除，又要思前顾后。难怪范关荣怎么也笑不出来：“治病是科学，怎么能把限制病人消费的责任推给医生？”

    这不应该是医院的行为。

    错位的结果呢？已经有种种迹象显示：病人往返医院就医的次数增加。一般慢性病人只能开出不超过两周的药量；大医院的住院部对医保病人会比较多的出示红灯等候信号。很多实行医保的患者，及至病危时刻也颇难住进自己挑选的指定医院，不免带着遗憾而去；老年病人，慢性病人首当其冲，难招正视......。

    与之相反，自费病人颇受欢迎。从医院的角度讲，这是一种本能的生理应激反应。而对于绝大多数基本医疗的病人而言，是一种不公。不公难免生怨。也因此，对于医院，公众怨气与日俱增。

    于是，医院经历着经济压力与舆论压力双管齐下的考验。自然，其中滋味只有当家人知晓。

    事实上，医院的职能决定了它的生存理念——不会完全被功利左右。但是“好人”着实做不起。范院长面露尴尬：“病人真的来了，你能回避么？”记者私下里对几家大医院打探行情：2002年上海几家大医院因为“做好人”，平均家家做掉1000万元。最多的可达2000万，少的也要500万。

    赔本卖吆喝的事，似乎有悖生存竞争法则。

    民航的意外发生率是以万分比为单位的，固而国家将其视为高风险的行业，并一直有保险业务与之并行。相比之下，医疗服务的风险率是以百分比为单位的，却为什么一直被置于保险的视野之外？不妨把航空保险方式引入医院。

    几乎是一个被所有的人忽略的问题——医疗中的失误是允许的。医学是一门发展的学科，没有定式。生命的探索是没有止境的。同时医学也是实践性、操作性很强的学科。因此，医生的诊断存在不全面性，处理的过程有失周全，甚至因为个体的因素出现误诊，等等，范院长认为，“实际是很正常的”。

    当然，那些病势凶猛，或者伴有多种器官综合病症的病人，其病情变化的迅猛以及随时可能发生的不测，是不可回避的。应该承认，医疗服务是高风险的行业。医疗意外是不争的事实。

    在世界其他国家，对于医疗意外是认可的。据范院长介绍，美国的意外事故比率允许在20%以上，欧洲国家不到30%。而在这种无庸回避的事实面前，中国的医生一直在力争达到100%的万无一失。

    因为没有包容意外事故的意识，同时也没有相应的政策法规。于是，中国的医生是踩在钢丝上做手术。我采访过的许多医生，他们都经历过难以计数的放弃与探索的抉择。但是，生死当口，哪怕只有1%希望，他们会做出100%的努力。无疑是踩着地雷上。

    近年，关于医疗事故采取“取证倒置”的作法。确实，此举让无畏风险的医生们平添了无所适从。一个原本崇高神圣的职业，一种不轻言放弃的胆量，却生生地受到伤害。试想一下，带着忐忑不安的心境，真不知道对于拯救生命的操作能有什么好处。

    众所周知，民航的意外发生率是以万分比为单位的，一般为万分之几。固而国家将其视为高风险的行业，并一直有保险业务与之并行。相比之下，医疗服务的风险率是以百分比为单位的，却为什么一直被置于保险的视野之外？

    中国的保险业在开发险种上，不会是避重就轻吧？

    一方面，不能正视医疗服务存在很高的意外。一方面，没有相应的意外事故补偿渠道。于是，“医疗纠纷”成为压在医院头上的一座大山。

    很显然，对于接受医疗服务的意外不幸者进行经济赔付，完全是情理之中。而且医疗本身的意外几率是客观事实。既然这种谁也不愿意发生的事是避免不了的，而且是情理之中的。那么如果将赔付的责任落在医院身上，终归有一天，没有人敢上手术台了。范院长作为上海市政协委员对此早有提案在先，他认为，“医院可以参照航空保险的方式”。目的是解决补偿费的来源问题。

    这应该不失为一个常规的险种。但是，20%-30%，如此之高的风险率，保险金额不会是个小数目。范院长初步考虑，保费可以根据医疗风险的大小而有所不同。比如，心脏手术的风险高，保险费便可以相应高些。在这里，他强调的是参照航空保险的方式，实际上是把投保的权利交给每位患者。就像登飞机前买航空保险一样，能否获得意外赔付的权利都放在就医者自己手里。

    “在医疗价格上为什么不能拉开档次？”大医院的业务量严重超载，或许用价格杠杆可以实现病人分流。多多益善不是医疗行业竞争的法则。

    不能排除，由于病人就医心理的影响，大医院的业务量严重超载。

    凡是在大医院亲历过门诊的人都清楚，那里的医生，从一清早接诊开始，一个上午，头是抬不起来的。经常是连起身小解的时间都没有。像“仁济”这样的大医院，每天的门诊量一般在5000人次以上。平均一个医生日接待病人要100多位。几乎没有人注意到，这样的劳动强度是否吃得消？

    看病需要过程：询问病史、既往史；了解目前症状；进行人工检查；开据仪器检测单。然后，还要将这些信息汇总、分析、判断；做出正确的诊断结果并对症拿出针对的治疗方案……这样的过程每一个环节都来不得半点马虎。但是，现在要让医生们在有限的时间里无休止地增大病人的数量，那么，就医质量又怎么能得到保证？

    然而，如此的医疗质量稀释并没有动摇患者拥塞大医院的意志。于是，患者们从挂号开始，每一个环节都必须有足够的耐心。憋的火候大了，耐心往往熬到了“燃点”，此时一粒火星子就能炸开锅。于是，医院里因此成了怨气指数最高的地方。这究竟该怪谁？

    同样，因为等候看病的队伍太长，且时间又一点不讲情面。因此，医生们只能将看病的过程删繁就简。而最快捷又最保险的诊断方法就是依靠仪器设备检查。于是，有人说医院靠开单子吃饭。其实，这又能怪谁？

    范院长确实对患者的不辞辛苦“心里很酸”。他说，天天如此，下午四五点钟就开始排队挂第二天的号。你看他们提个小板凳，披件小棉袄。实在是让开医院的人看着很难为情。其实，细细打问，多数人看的是常见病，是区级医院完全可以解决的。但是，患者如此专一于大医院，吃苦耐劳在所不惜。这又能怪谁？

    有人说，医疗市场苦乐不均，忙闲不一。而导致医疗资源严重失衡，又该责怪谁？

    范关荣为此也写过提案：“大幅度提高三级医院的门诊挂号费”。目的：分流病人。他认为，大医院的挂号费可以提到30元。超出的部分自理。这样一来，或许常见病、多发病就未必“杀鸡也用宰牛刀”了。

    看得出，范院长毕竟不是商人，市场份额不是他的追逐目标。多多益善不是医疗行业竞争的法则。他说，“我们不想赚那个钱。”病人少一些，就可以看得精一些。而且对于一些疑难病症可以花更多的精力去钻研。当然，他也