医改第三辩：医院谁来办？社会资本怎么进入？

公立医院改革是新医改核心也是难点。在这个利益结合点上，历经3年的医改争议并没有结论，即新医改方案没有给出清晰的改革路径。之前代表各种利益诉求的改革思路分散在独创的“四梁八柱”表述中。公众看到一个前后矛盾医院改革图景。

医疗市场改革复杂的理论讨论和政策制定，无非要回答问题：公立医院是否是实现卫生事业公益性的唯一载体？如果医疗服务市场由政府主导，是否等于政府直接提供医疗服务？对中国医改而言，尤其要警惕借用卫生特殊性理由，用“政府”代替“市场”。

构建怎样的医疗市场格局是一个国家卫生体系的核心，但新医改方案并未给出完整的思路。

医疗市场格局要回答以下问题：卫生行政部门如何转变即办又管的角色？公立医院如何改革？公立医院运行机制是事业单位还是法人机构？公立医院该承担什么医疗服务任务？数量该是多少？社会资本如何进入医疗市场，能占多大份额？会和公立医院享有相同的政策环境？

在医改专家看来，上述一系列问题不仅没有给出清晰答案，而且分散在各处的表述，前后出现矛盾。

如何定位公立医院？

构建怎样的医疗市场格局，首当其冲是明确公立医院的定位、功能。对此，新医改方案未能给出清晰的思路。

“为什么方案中把公共卫生的公益性里面加了‘医疗’两字？”10月16日，全国医药行业协会年会上，东部地区一位协会会长“纳闷”医改方案“原则”部分的提法，“十七大报告只说了——公共卫生的公益性。”

该会长之所以显得有些“嚼字”，来自于起始于2005年的新医改讨论一个争议焦点：什么是公立医院的公益性及怎样实现公益性？

“由于没有形成共识，十七大报告中只提‘公共卫生’公益性，即公共卫生财政全额埋单、收支两条线管理。”上述医药协会会长表示，但他不明白，新医改方案中为什么把“医疗”加入其中，“如果加入这两字，意味着和公共卫生实施类同事业单位的管理体制。”

“征求意见稿对公立医院的定位上存在前后矛盾。”看到医改征求意见稿后，北大医改方案负责人李玲表示，方案既强调医院的公益性，但又明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的。独立法人制度是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。

如何“管办分离”？

新医改方案对公立医院定位模糊外，对于公立医院怎么办？即医疗服务管理体制改革路径也比较模糊，并在前后表达上出现矛盾。

尽管“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。但在“管办分开”具体路径上，方案并没有给出答案。

“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。

如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。

“各种模式都有利弊。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张莉博士称，其承担的《我国公立医院法人治理及其路径研究》课题结论显示，“管办分开不分家”模式是出资人的权力相对集中到卫生行政部门，管办职责分开，机构不分家。好处是有利于保持管理的系统性和完整性，但要求卫生行政部门内部管办制度和职责划分必须非常明确，否则可能换汤不换药。但也出现一些新问题，如医疗新增财政投入先进

入专司“办医”的部门，再流向公立医疗机构，“管医”主体卫生行政部门被游离在外等。

“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”一位参与医改制定的专家向记者分析，这涉及权力和利益调整，医改协调小组内部还存在争议。而无论是哪种管办分离，由于虚弱了行政部门“直管”权力，也受到相关利益部门争议。

如果“管办”不分，那么政府在医疗领域的定位，即呈现在新医改方案中的卫生行政部门角色定位无法“对接”。

“监管必须是监管者和被监管者完全分开的。”10月16日，中国社科院工经所研究员余晖向记者分析，既然卫生部门在“办”医院，那么就没法履行医改方案中，赋予“卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责”。

社会资本准入困惑

“社会资本如何进入医疗市场，没有看出具体政策安排。”10月16日，原卫生部医政司司长、中华医院管理学会副会长于宗河对记者表示，新医改方案对“社会资本参与医疗市场”的规定没有超过上一轮医改。

新医改方案对于“医疗市场格局”的描述为“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。这没有突破1996年起始的医改。

此外，也有专家注意到，关于社会资本进入医疗市场的规定散见在方案各个段落中，前后出现了矛盾。

“新方案中，从中央、省、市、县、镇、乡，政府都要举办公立医院。”医改专家、北大教授顾昕对记者分析，如果真要这么做，非公立医疗机构要进入这个行业无疑就有很大的障碍，这和前面的指导思想又是相违背的。

“投入机制部分，大量叙述了社会资本进入医疗市场，实质上是支持了宿迁医改。”顾称，但这是否和“公立医院为主矛盾？”