肝切除术正步入“微创精准”的黄金时代

目前，因肝切除术技巧的持续改进，使肝切除围手术期的死亡率已降至1%~5%。但外科同行们并未满足，如何使肝切除术更加安全、科学和有效，怎样以最微小的手术创伤为代价获取最佳的治疗效果，仍是摆在大家面前的一个有待完善且极具挑战性的话题。最近，中华外科杂志副总编、哈尔滨医科大学附属一院消化病院院长姜洪池教授在接受记者采访时，就“精准肝切除术”的话题进行了详细介绍。
 
精准肝切除术
 
是微创时代的必然产物
 
2007年，国外有学者撰文首次报告了以肝中静脉为标志进行精确肝叶切除的新技术，由此，精准肝切除（PH）的概念在外科群体中应运而生。而从患者层面来说，微创、精准、打靶式的手术，无疑为患有巨大肝血管瘤及肝癌伴肝静脉、下腔静脉广泛侵及等手术切除率低、风险高的病例带来了“定点清除”的曙光和希望。
 
姜洪池指出，作为21世纪医学发展的主流之一，外科微创化体现了现代外科学的必然走向，肝脏外科亦不例外。从理论上讲，肝切除几乎进入了“游刃有余，无所不能”的巅峰境界。
 
然而，因肝脏本身所具有的解剖学和生理学特点，往往使手术出血量大、操作复杂、创伤重、并发症多。微创理念的不断丰富与微创技术的广泛应用，使其在“较少出血、减轻损伤、加速康复”等方面面临新的挑战。如何在术前制定出详细的手术方案？如何能有效控制术中出血量，甚或进行无血肝切除，进而降低术后并发症发生率及死亡率？如何最大限度地减轻残肝热缺血损伤，保留残肝功能？这些问题的提出、回答及阐明，恰好是微创外科理念的内涵和精髓，需要外科医师见微知著、深刻领会，从而不断提高肝切除的精准性、安全性和有效性。
 
精准肝切除须依从六大微创原则
 
姜洪池介绍说，精准肝切除既是传统肝切除的重要补充与完善，也是传统肝切除与微创外科的完美结合，每一环节都需要微创观念和微创技术的强有力支撑。
 
——术前评估与术中导航。术前严格评估肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量，并对手术的可切除性作出初步判断，可为选择最佳的手术方案提供依据。详细分析、研究影像学资料，可了解病灶与肝内主干血管及胆管的密切关系。此外，术中B超可直接在肝脏表面从多角度明确病灶大小、位置、数目及与肝内主干管道和第1、2、3肝门血管的毗邻和走行，减少探查的盲目性，并可对拟切除范围及需要处理的管道做到精准预判，由此提高手术的根治性与安全性。
 
——手术切口的选择与显露。恰当的切口选择与充分的术野显露，是保证精准肝切除术安全、顺利进行的基本条件。在充分考虑手术入路损伤与总体损伤比的前提下，切口要足够大，辅以悬吊拉钩固定，可以省力、充分地暴露术野，便于无瘤术的操作，同时又可减少术中医源性损伤的发生。
 
——区域性出入肝血流阻断。目前，尽管Pringle法仍是肝切除中最常用的入肝血流阻断手段，但其有一定的局限性：国内肝癌患者大多数伴有严重的肝硬化、肝功失代偿，耐受肝脏热缺血损伤和机体失血能力差；肝癌病人大多就医较晚，导致肝组织切除多、剩余少，术后肝功能恢复差，易诱发肝衰和其他严重并发症。国内常用的区域性肝门阻断术，可根据拟切除肝叶、段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大程度地保留残肝功能，较传统方法更为合理。
 
——切肝技术的微创化。俗话说：“手巧不如家什妙。”器械无创化是手术操作微创化的必要条件。姜教授提倡临床采用超声吸引刀、电刀或氩气刀和双极电凝的三刀联用法进行肝实质离断，控制断面出血；并根据所处理血管、胆管口径的不同，可分别采用丝线结扎离断、钛夹夹闭、丝线缝扎或烧灼进行止血。
 
姜教授在临床采用肝脏提拉术施行了9例肝中叶切除术，肝左、右叶分别位于两侧，中间只有管道相连；肝右静脉、肝中静脉、肝后下腔静脉及第1肝门主要管道的第1级分支均清晰可见，术野令人神往，美不胜收之感油然而生。
 
前入路肝切除术，即原位肝切除术，是指先进行肝实质离断，然后再游离需切除肝叶的周围韧带。在肝右叶巨大肿瘤无法进行肝周游离或尾状叶肿瘤切除时，前入路肝切除术省时，可防止游离肝周时肿瘤破裂及血管撕裂的发生，并可减少因挤压肝组织所造成的医源性肿瘤播散。
 
——肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可有效控制术中出血量，还能显著降低术后渗血、胆漏及感染等并发症的发生率。经过上述微创化的切肝技术处置，肝断面已几近或为无血状态，或仅有少量渗血。断面渗血可用氩气刀直接喷灼，不确切处再用0#线予以缝扎。肝断面深部渗血可采用ZT胶喷洒，并配以大网膜填塞、覆盖，以促进组织愈合、减少出血感染，并使其腹膜化以防止肠粘连的发生。目前，多不主张应用U型交锁缝合和8字缝合法处理肝断面，以免出现断端缺血、坏死、继发感染及流出流入道梗阻的情况。
 
——健侧肝门的保护。侵及第1 肝门的肿瘤常压迫推移此处的重要管道，使之移位。有时病变可延伸并紧贴健侧肝门部，且瘤体遮挡术野，极易伤及健侧肝门而致严重后果。因此，首先应将第1肝门管道的1级分支清晰游离开来，并用牵引带对健侧管道予以提拉保护。对显露的较大管道应排除健侧肝门时方可处理，如肿瘤已侵及肝门，只要健侧肝管正常，可切除受侵肝外胆管，行健侧肝管—空肠吻合；门静脉受侵则可部分切除修补，或切除吻合；肝动脉受侵犯，在保证门静脉血供正常的情况下，也可切除；当切除肝中叶巨大肿瘤时，应确保勿损伤左外叶、右后叶的门静脉支、动脉支和胆管。
 
精准肝切除术
 
将描绘更生动的外科画卷
 
事实上，精准肝切除概念的提出，既符合医生与患者的实际需要，也标志着肝脏手术的技术进入了一个新阶段。比如，以往肝脾手术不出血，对外科大夫来说是不可想象的，而现在做右半肝切除术，其出血量完全可以控制在200毫升以下。外科微创化是精准肝切除进一步发展的基石，而精准肝切除则是在微创技术中的具体实践，也是微创理念在肝脏外科中的不断延伸与升华，更是广义微创与狭义微创在临床实践中的完美结合。
 
对于微创手术的概念，姜洪池强调说，观念比技术更重要。过去很多人认为的只有腔镜手术才被称为微创的理念早已过时，而且也是不可取的。人体疾病有些可以用腔镜解决，而有些如肝脾等大的脏器疾病的手术，就不能仅靠腔镜“独挑大梁”。如何应用不断发展的现代外科技术，将手术做得利落、干净、视野清晰和出血少，尽可能减少患者的创伤，对外科医生而言，同样有如艺术创作一样，值得热烈追求和执著探索。
 
需要指出的是，对肝脾切除术精准度要求的不断提高，亦是对微创观念内涵更深层次的理解。精准肝切除理论的进步、操作技术的提升和辅助器械的更新换代，促进了肝脏外科技术微创化目标的实现，而微创观念反过来又极大地推动了精准肝切除理论、技术与设备的不断进步与创新，为此领域提供了难得的发展契机。姜教授确信，随着这种诠释在同行们临床中经验的不断积累和感悟的加深，必将会描述出更加生动的外科画卷。