第二届全国心脑论坛

心血管危险因素与脑卒中减少卒中发生，预防尤为重要

北京安贞医院流行病学专家赵冬教授和全国脑血管病防治研究办公室王文志教授谈到，近十年来，中国的脑卒中发病率持续上升，每年新发病例超过２００万，年死亡病例超过１５０万，其流行特点是，死亡率比心肌梗死高２～３倍，脑出血发病比西方国家高３倍。脑卒中已经成为中国人群的主要死亡原因，也是住院的首要原因。

    最近的调查表明，中国高血压患者约为１．３亿，而高血压是脑卒中的主要危险因素。美国的一项调查表明，平均舒张压每升高７．５ ｍｍＨｇ，脑卒中发病率增加４６％；而平均血压降低约５．８ ｍｍＨｇ时，脑卒中发病率可降低４２％；老年单纯收缩期高血压患者降压治疗，可使脑卒中发病危险降低３６％。

    目前中国的高血压控制率还比较低，而管理高血压和糖尿病可使脑卒中发病率显著降低。一级和二级预防都非常重要，二级预防的效价比最高。当前高血压的治疗不够，医生和患者教育不足是首要问题，应引起足够的重视。

积极降压、调脂、降糖，预防脑卒中发生

中日友好医院杨文英教授谈到，已经公认高血压是脑卒中的最重要危险因子，而高血压是糖尿病最常见的合并症之一，糖尿病合并高血压及代谢综合征更加重了动脉粥样硬化和脑卒中。我国糖尿病的发病率呈上升趋势，目前患病人数已经超过２５００万。糖尿病患者４４％的死因与高血压有关，糖尿病较非糖尿病患者缺血性卒中的发病率提早１０～２０年，发病危险增加３．８倍。脑血管病变正成为导致糖尿病患者死亡的第二位原因。

    糖尿病血管病变的防治强调代谢状态的全面控制、达标。ＵＫＰＤＳ研究显示，严格降压比强化降糖对降低心脑血管事件获益更大，特别是预防卒中发生作用更显著，如严格控制血压（１４４／８２ ｍｍＨｇ）较常规降压（１５４／８７ ｍｍＨｇ）可使卒中危险降低４４％。由此可见，强化降压对预防糖尿病患者卒中发生意义重大。

    协和医院严晓伟教授谈到，血胆固醇水平升高也是卒中的可能危险因素。研究显示，他汀类药物治疗可减低心肌梗死／心绞痛患者卒中发生率（４Ｓ研究降低卒中危险２８％，ＣＡＲＥ研究为３１％，ＬＩＰＩＤ为１９％）。他汀类药在二级预防中有肯定的意义，其降脂以外的保护作用在预防卒中事件中也起关键作用。

    上海瑞金医院戚文航教授作了题为“ＡＲＢ和ＡＣＥＩ在卒中预防和治疗中的作用”专题报告。已有多项研究证实，ＡＢＲ和ＡＣＥＩ类药物在降低心脑血管事件中的益处。例如ｐｒｏｇｒｅｓｓ研究显示，ＡＣＥＩ＋吲哒帕胺治疗，使卒中再发生率降低２８％，总血管事件发生率减少２６％。

脑血管疾病的防治策略

浙江大学医学院附属二院傅国胜教授在报告中提到，非急性期脑卒中后治疗，恰当的降压是关键。为什么要强调降压治疗？已有大量充分的证据支持其益处。首先，脑卒中患者仍然是高血压患者，靶器官保护需要积极的降压治疗；其次，脑卒中的再发率极高，中国约为１／３，而积极有效的降压是控制再发率的有效措施。试验表明，每降压治疗５１例即可预防１例再发脑卒中。此外，维持一定的血压水平，也是保证脑灌注的重要前提。

    北京天坛医院神经内科王拥军教授说，脑卒中预防应该是神经科、心内科和内分泌科医师的共同责任。目前，神经科医生对动脉粥样硬化的重视程度不够，心脏科医生已将有不稳定斑块的患者定义为“不稳定人”，而神经科医生的认识还有相当的差距。神经科医生应重视对脑血管的检查；转变脑卒中的治疗模式，引入循证医学概念，使用指南；建立卒中单元，指导和教育病人，减少再次卒中的发生危险。在降压治疗中，要注意危险分层，对于双侧颈动脉狭窄在７０％以下者可以常规降压治疗，对于狭窄超过７０％者，降压要慎重，过度降压可使死亡率增加；要重视２４小时平稳降压，减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件更为重要。

非急性期脑卒中降压治疗益处与策略 CCB降压药在脑卒中预防和治疗中的作用

北京大学人民医院孙宁玲教授做了题为“ＣＣＢ在脑卒中一级预防和治疗中的作用与地位”专题报告。她谈到，钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）降压治疗的适应证包括老年人、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、动脉粥样硬化。ＪＮＣ７中对ＣＣＢ的强制性适应证包括：有冠心病高危因素的高血压患者，糖尿病高血压患者。那么，以ＣＣＢ为主体的降压治疗是否能够降压达标？是否能够预防脑卒中的发生？这些问题已经有大量的临床试验作为证据支持，而且中国人在国际实验中的循证医学证据最多（Ｓｙｓｔ－ｃｈｉｎａＳＴＯＮＥＨＯＴ－ＡＳＩＡ）。其中ＡＬＬＨＡＴ研究显示，长效ＣＣＢ氨氯地平长期治疗可以使降压达标，在高危的高血压患者中使用长效ＣＣＢ治疗可以明确提示其在预防脑卒中的作用和地位，在长期达标治疗中与利尿剂比较降低脑卒中的风险７％与ＡＣＥＩ（赖诺普利）比较脑卒中风险降低了２２％Ｐ＜０．０５。ＡＬＬＨＡＴ研究还提示，氨氯地平在所有高血压患者群中（包括年龄、性别、种族和是否有糖尿病）的降压效果是一致的。另外，ＰＲＥＶＥＮＴ 研究结果显示，氨氯地平在治疗３６个月后，明显使颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）逆转０．０８ｍｍ，而安慰剂组则使ＩＭＴ进展。

    从循证医学观点看，ＣＣＢ对脑卒中的预防作用可总结为以下几点：１、ＣＣＢ在高血压治疗中最稳定，不受年龄、性别及非类固醇类药物的影响；２、在老年高血压及单纯收缩期高血压患者中预防卒中的获益最大；３、肾脏安全性好，长期应用无耐受性；４、亚洲高血压人群对ＣＣＢ有更好的敏感性及疗效；５、降低脑卒中，ＣＣＢ优于ＡＣＥＩ及利尿剂。综上所述，钙离子拮抗剂在高血压治疗及卒中预防中具有重要地位。

非急性期脑卒中降压治疗的策略

上海高血压研究所张维忠教授谈到，目前的高血压治疗强调平稳、缓慢降压，相对而言，单位时间内降压越平稳，靶器官保护作用越显著。对于大部分高血压病人，血压降低１０－１５ ｍｍＨｇ，脑血流并未显著减少，不同的降压药物对血流的影响也不同。一项试验显示，血压降低时，颈内动脉和颈总动脉以及颅内中动脉的血流是增加的，这与我们通常的认识是相反的。对于脑卒中患者降压即要相信循证医学的证据，也要重视具体的临床实践。可遵循以下原则选择药物：１、降压要缓慢、持久和平稳，最好选用长效降压制剂，保持２４小时的平稳降压；２、不降低脑血流量；３不加重其他心血管危险因素；４、有降压以外的心脑血管保护作用，如保护缺血后的脑组织，有利于神经细胞的再生等。从这一认识出发，目前临床上预防再卒中发生的降压治疗原则应该是：单种降压药物小剂量开始；缓慢递增剂量或联合治疗；血压控制目标：＜１４０－１５０／９０ ｍｍＨｇ，舒张压不低于６５ ｍｍＨｇ。

    中山大学附属第一医院神经内科教授黄如训谈到，脑卒中治疗的主要目标是保持良好的脑血液循环，治疗中特别强调对脑卒中进行病理分型和分期，不能用同样的降压方法来处理这些病理生理？？不同的疾病。而某些循证医学试验对卒中亚型的分析不够，得出的笼统结论不够科学，因此，要重视亚型的评估。

    非急性期降压的基本原则应遵循个体化原则，要根据卒中病灶情况、年龄、器官改变（心、肾、糖尿病等）等进行综合干预。稳定血压需要长期严格的血压控制，降压速度过快、幅度多大，可导致脑梗塞和ＴＩＡ发作。降压前要筛查颅内动脉严重狭窄或闭塞者。

    老年高血压的个体化降压原则：干预年龄至少可到８０岁；初始剂量要小，注意剂量要缓慢递增，尤其是身体虚弱者；应排除体位性低血压；选择药物种类要慎重，多需２种药物以上联合；不能忽视抗凝和抗血小板治疗。

    总之，最佳的治疗应该是基于病理生理变化的个体化治疗。基于反映脑血流动力学的参数（ＣＣＰ、ＬＡＡ等）行二级预防，效果会更好，理想的个体化降压才可以实现。

    总结

    在会议结束时，心血管专家诸骏仁教授做了精辟的总结，他指出，ＷＨＯ－ＭＯＮＩＣＡ资料表明，中国的再卒中比例为２７％，居世界第一位。这对中国医生来说是一件不光彩的事。降压对脑卒中的一级和二级预防都有益，已是不争的事实。但在有益的前提下，重视个体化治疗是